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1、,常用药物在临床应用中的护理 阮艳玲 2015年12月,主要内容,静脉输注的安全性 混合配伍 溶媒选择 输液速度与浓度 给药时机 药品管理,一、静脉输注的安全性,静脉注射给药,临床抢救和治疗的重要而常用的手段 有给药快、疗效快的优势，但危险也较大 生死抉择：静脉注射的正确与错误,正确的注射治疗,挽救病人的生命,造成给药差错（ME），甚至 危及生命!,反 之,注射剂使用中存在的不合理现象,不合理用药 混合配伍不当 可见/不可见异物 不安全注射 输液反应、输液浓度、速度异常 其他不确定因素,几种常见的输液反应,发热：无菌操作 循环负荷过重反应（急性肺水肿）：速度过快 静脉炎：药物刺激 空气栓塞：空
2、气入血,发热,防治方法： 1.输液前检查药液、用具 2.一旦发生，产即减慢滴速或停止输液 3.对症处理 4.保留余液和输液器，查找原因,循环负荷过重反应,原因：速度过快短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，致心脏负荷过重而引起心衰、肺水肿 临床表现：突感胸闷、呼吸急促、咳嗽、面色苍白、出冷汗、心前区有压迫感或疼痛，咳粉红色泡沫样痰，重者可由口鼻涌出，肺部遍布湿罗音，脉数且弱，心率快且节律不整。,循环负荷过重反应,防治方法：1.控制滴速，量不可过多，特殊病人尤应注意 2.立即停止输液，通知医生 3.端坐位，两腿下垂 4.遵医嘱给药（如利尿剂、扩血管药、平喘剂、强心药等） 5.高流量吸氧，湿
3、化瓶内加2030%酒精 6.必要时四肢轮扎,静脉炎,防治方法： 1.严格执行无菌操作 2.停止在此静脉输液，抬高患肢，局部95%酒精或50%MgSO4热湿敷，也可中药外敷 3.保护静脉，有计划地更换注射部位 4.如合并感染，可给予抗生素治疗 5.充分稀释对血管有刺激的药物 6.滴速宜慢，防止药物外渗,空气栓塞,防治方法： 1.必须排尽空气，加压输液时护士应严密观察，不得离开 2.立即让患者取左侧卧位和头低足高位 3.氧气吸入,二、混合配伍,Vc与Vk1注射剂混合使用：从药理、病理学方面分析，两药合用是有利的。然而Vc具有较强的还原性，与醌类药Vk1混合后可发生氧化还原反应，而致Vk1疗效降低
4、有实验证明： Vk1与Vc混合放置一定时间后， Vk1即被完全破坏而不能发挥治疗效果。,例1 Vc + Vk1疗效降低,氨基糖甙类（如庆大霉素、丁胺卡那霉素）与内酰胺类抗生素（如青霉素类、头孢菌素类）混合时可导致相互失活而降低疗效。同时这两类药联合常可使肾毒性增加。 建议：联用时，间隔使用。,例3 氨基糖苷类 + 内酰胺类 疗效降低,例2 头孢曲松 + 奥硝唑注射液变色 连续滴注时，输液瓶中药物变红 建议：中间隔用其他药物，或用生理盐水冲管,例4,例5,变色,沉淀,头孢哌酮舒巴坦 + 氢化可的松双硫仑反应 双硫仑是一种戒酒药物，服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生严重不适，而达到戒酒的目的
5、。 双硫仑反应 许多抗菌药具有与双硫仑相似的作用醉酒样反应，其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系，严重者可致死亡。老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重，这种反应一般在用药与饮酒后15-30分钟发生。,例6,可引起双硫仑反应的药物,1.头孢菌素类 头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林头孢氨苄等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。 2.硝咪唑类如甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 3.其他抗菌药如氯霉素、酮康唑等。,含有乙醇的常用药物,肾上腺皮质激素：氢化可的松注射液、泼尼松龙注射液（醇型）； 心血
6、管系统用药：硝酸甘油注射液、尼莫地平注射液、去乙酰毛花苷注射液、洋地黄毒苷注射 呼吸系统用药：盐酸溴己新注射液、穿琥宁注射液； 神经系统用药：地西泮注射液； 抗菌药物：阿奇霉素注射液、氯霉素注射液； 妇产科用药：前列腺素E2注射液。,药物双硫仑样反应,预防 询问饮酒习惯。护士在使用可引起双硫仑样反应的药物时，静滴开始速度不宜过快，并密切观察，有抢救意识，一旦发生过敏反应立即停药抢救， 告知患者：在使用上述抗菌药期间及停药后14天内，禁饮酒或进食含乙醇制品（包括饮料、食物、药物），尤其老年人、心血管疾病患者更应注意。 一旦出现双硫仑样反应，立即停药和停用乙醇相关制品。,药物双硫仑样反应,急救及护
7、理 一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用含乙醇制品，轻者可自行缓解，较重者需吸氧及对症治疗。 治疗上可洗胃排除胃内乙醇，减少乙醇吸收，静注地塞米松或肌注纳洛酮等对症处理，静脉输葡萄糖液、维生素C等进行护肝治疗，促进乙醇代谢和排泄。心绞痛患者需改善冠脉循环，血压下降者可应用升压药，数小时内可缓解。,特别说明,没有证据说明药物单独使用的安全性和稳定性不如混合用药，因此，建议单独用药； 除了有特殊要求的抗菌药物外（如红霉素、两性霉素B、万古霉素等），推荐使用100ml的稀释液稀释抗菌药物； 使用前请阅读说明书，那才是“标准答案”！,三、溶媒选择,选择溶媒应注意的问题,PH的变化 增溶剂浓度变化影响
8、药物溶解度 盐析现象 对渗透压的影响,PH 对注射液稳定性的影响,多种抗生素在碱性（pH 8以上）或酸性（pH4以下）溶液中的稳定性较差，在不同pH值时分解速度也不同。 如：青霉素稳定PH为6.0-6.8 ，酸性条件加速其降解，不能用含葡萄糖的输液做溶媒，溶于生理盐水（PH4.57.0)，稳定性较好，但也存在降解，必须临用前配制，且溶液须于0.51h滴完。,青霉素钠在不同溶媒中的含量变化%,PH 对注射液稳定性的影响,氨苄西林钠稳定性可因葡萄糖、果糖和乳酸的存在而降低,随温度升高而降低，氨苄西林钠溶液浓度愈高，稳定性愈差。且溶液配置后，青霉素活性可在几小时内几乎全部消失，致敏物质也增加，故本品
9、配成溶液后须及时使用，不宜久置。 建议：青霉素类、头孢菌素类+生理盐水 现配现用,例 VC与KCl溶媒的选择,维生素C注射剂在酸性条件下比较稳定，若与pH值高的注射剂混合后，受金属离子的催化，发生碱催化水解，易分解失效而变色。 根据药品说明书，建议维生素C用5%或10%葡萄糖注射液做溶媒。氯化钾注射液宜用5%葡萄糖注射液做溶媒。,不能用葡萄糖做溶媒的抗菌药,青霉素类(除苯唑西林) 水解加速 注射用阿莫西林克拉维酸钾 配伍禁忌 氨苄西林舒巴坦钠 分解快 头孢唑林 析出沉淀 头孢哌酮钠 低pH4析出沉淀 伊曲康唑 配伍禁忌,不能与含钙输液配伍的抗菌药,头孢拉定 含碳酸钠添加剂，沉淀 头孢曲松钠 含
10、碳酸钠添加剂，沉淀 磷霉素 配伍禁忌,含葡萄糖酸钙附加剂的注射液,例：辅酶A 100U，地塞米松5mg，5%葡萄糖液500ml稀释后静滴。结果：产生白色沉淀。 原因分析：辅酶A中的赋形剂葡萄糖酸钙与地塞米松中的磷酸盐发生反应，产生磷酸钙沉淀。 建议：将两种药物分别以250ml 5%葡萄糖液稀释，静滴。,例 ：清开灵注射液 清开灵注射液的PH质控在6.87.5； 其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液中微粒数差异显著，在后者中比在前者中微粒数明显少. 建议：以10%葡萄糖注射液200毫升或氯化钠注射液100毫升稀释后使用,中药注射液溶媒的选择,中药溶媒的选择,我院常见中药注射剂溶媒的选择,需
11、二次配制的抗菌药物,甘露醇注射液（20g/100ml），为过饱和溶液，应单独滴注。 若加入浓度较高的电解质，如KCl（1g/10ml），甘露醇出现盐析现象。,盐析对注射液的影响,例 左氧氟沙星注射液+NaCl,绒促性素（im）用0.9%氯化钠注射液作溶媒注射可减轻病人疼痛程度，比注射用水更适于临床应用； 青霉素、链霉素、氨苄西林、精破抗（TAT）皮试液，不宜用注射用水配制，因其出现假阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液。等渗的生理盐水减少了溶媒带来的局部刺激性。,溶媒对渗透压的影响,注射剂中的酸碱附加剂,注射用奥美拉唑钠(供静脉滴注) 含EDTA-2Na，不能用于静脉注射，注意与维生素C的相容
12、性。 供静脉滴注的注射用奥美拉唑钠加入了EDTA和适量的NaOH；而供静脉推注用的制剂不必加入EDTA，但配有含助溶剂聚乙二醇400和pH调节剂枸橼酸的专用溶剂。 供滴注用制剂进行推注-局部刺激性 供推注用制剂用于滴注-变色和产生沉淀,注射剂中的酸碱附加剂,给药途径,根据药品说明书，血凝酶用法为静推或肌注，无静脉滴主这一用法。,四、输液速度和浓度,输液速度的选择,输液速度的选择,分类 一般速度: 5ml/min 快速: 15ml/min 慢速: 1ml/min 随时调速 每分钟滴数=15滴/毫升每小时输入量/60分钟,一般速度：补充每日正常生理消耗量的液体以及为了输入某些药物（如抗菌药物、激素
13、 、维生素、止血药、治疗肝脏疾病的药物等）时，一般每分钟5ml左右，相当于60-80滴/min。 快速：严重脱水病人，如心肺功能良好，一般10ml/min左右的速度进行补救，全日总输入量宜在6-8h内完成，以便输液完毕后病人得以休息。 血容量不足的的休克病人，抢救开始12h内输液速度15ml/min以上。 慢速：颅脑、心肺疾患者及老年人输液均宜以慢速滴入。缓慢输液的速度一般要求24ml/min以下，有些甚至需要在1ml/min以下。,临床应用时应注意滴速的药物,需随时调速,据治疗要求不同,输液须按实际需要随时调节滴速。如脱水病人补液时应先快后慢。输液血管活性药如多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素、去
14、甲肾上腺素的速度应以既能保持血压的一定水平（80100/6080mmHg）又不致使血压过分升高为宜。 如：去甲肾上腺素滴速可维持在4-20g/min,滴速调节,需快速滴注的抗菌药物,内酰胺类抗生素如青霉素类、头孢菌素类，具有安全性好、不良反应小等优点，为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。一般要求滴注时间30分钟.,静脉滴注时应减慢滴速的药物,举例：临床应用时注意滴速的药物,肠外营养药物：按患者体重，葡萄糖最大输注速率0.25g/kg/hr，氨基酸0.1g/kg/hr，脂肪0.15g/kg/hr 血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物：易刺激
15、血管引起静脉炎的药物 调节水、电解质及酸碱平衡药物：氯化钾注射液，浓度不超过3.4g/L，速度不超过0.75g/hr,举例:血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物,林可霉素、氨基糖苷类抗生素、氨茶碱、苯巴比妥、利多卡因、普鲁卡因等，这些药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异大，引起的毒性反应对个体有很大伤害，甚至引起死亡，是治疗药物监测的主要对象 氨基糖苷类持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋。,病例：给药速度过快,患者，女，71岁。贲门腺癌术后近4年，因进食困难一个月入院。给予艾迪注射液50ml +NS250ml滴注（首次使用该药），滴速76滴/分，输注约50ml 时患者全身出现红斑，恶
16、心呕吐，立即停药，并给予地塞米松5mg静脉推注，30分后红斑消退，症状缓解。 分析：说明书注明“首次用药应在医生指导下，给药速度开始15滴/分，30分后无不良反应，给药速度控制50滴/分”。该例未遵守说明书，首次使用而且滴速过快。不存在溶剂少浓度高的问题。,静脉输液时的最高浓度 引自澳大利亚抗生素治疗指南,配完后必须立即使用的药物,异烟肼 青霉素G 如在30放置24h,其效价下降50%，而青霉烯酸增加200倍。,需避光静脉滴注的药物,五、给药时机,给药间隔,最有效地清除细菌 最大程度地减少不良反应 避免细菌发生耐药性 方便用药 抗菌药物的给药间隔由其半衰期（T1/2）及最小抑菌浓度（MIC）决定,抗菌药药效学与药代动力学(PK/PD)关系,PK/PD关系曲线,抗菌药物的PK/PD分类,时间依赖性抗菌药物,每日多次给药可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于MI
