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1、2019/10/28,急性ST段抬高性心肌梗死指南解读-2015,2019/10/28,CONTENTS,目录,01 心肌梗死定义及分型 02 STEMI的诊断及危险分层 03 STEMI的急救流程 04 入院后的一般处理 05 再灌注治疗 06 抗栓治疗 07 其他药物治疗 08 右心室心肌梗死 09 并发症及处理 10 出院前评估 11 二级预防及康复,2019/10/28,心肌梗死定义及分型,1,2019/10/28,1 心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第99个百分位）和降低伴以下情况： a.缺血性临床症状 b. 新发和疑似有临床意义的ST-T变化或新出现的完全性左束支传导阻滞 c
2、.影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异常 d.血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成 2猝死伴心肌缺血症状和疑似缺血性心电图改变或新出现LBBB，但死亡发生前未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高,我国推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”,2019/10/28,3PCI相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（cTn）较99% 正常上限值升高需达5 倍，如果基线值原本已升高，cTn 再升高20% 并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值。同时出现1中所规定的内容 4支架血栓形成相关的心梗：冠脉造影和尸检证实心肌缺血和心肌坏死生化标志物超过99% 正常上限值 5CABG相关心肌梗死定义：cTn
3、升高值超过99% 正常上限值的10 倍；而且出现新发病理性Q波或新发LBBB，或影响证实桥血管或原位血管闭塞，或影像学证据证明室壁运动消失或新出现室壁运动异常,我国推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”,2019/10/28,心肌梗死分型,1型:自发性心肌梗死 2型:继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 3型:心脏性猝死 4a型:经皮冠状动脉介人治疗相关心肌梗死 4b型:支架血栓形成引起的心肌梗死 5型:外科冠状动脉旁路移植术相关心肌梗死,5型,2019/10/28,STEMI的诊断及危险分层,2,2019/10/28,临床评估,1.病史采集 重点询问胸痛和相关症状，应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心
4、肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者) 既往史及用药史 2.体格检查 应密切注意生命体征,2019/10/28,实验室检查,心电图 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min内记录12导联心电图下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9导联 典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）,超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波 首次心电图不能明确诊断时，需在1030 min后复查 与既往心电图进行比较有助于诊断 左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断
5、困难，需结合临床情况仔细判断 建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常,2019/10/28,实验室检查,2.血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后24 h开始升高，1024 h达到峰值，并可持续升高714 d 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差,2019/10/28,实验室检查,3影像学检查 超声心动图等影像学检
6、查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（，C）,2019/10/28,鉴别诊断,主动脉夹层 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 气胸 消化道疾病（如反流性食管炎、消化道溃疡、急性胆囊炎）,2019/10/28,危险分层,危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估 高龄、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100 mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高 合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大
7、 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息,2019/10/28,STEMI的急救流程,3,2019/10/28,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间：建立区域协同救治网络、胸痛中心，医院开启绿色通道 EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG 优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院(特别FMC后90 min内能实施直接PCI者(I，A) 无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI( I，B) 如预计FM
8、C至PCI的时间延迟120 min，则应于30 min内溶栓治疗 也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI(时间120 min)(b,B),转运时间,D2B，D2N时间,患者教育 识别心肌梗死症状 联系急救系统 缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后(I ，A),as soon as possible,FMC: first medical contact,2019/10/28,STEMI患者急救流程,2019/10/28,入院后的一般处理,4,2019/10/28,入院后一般处理,所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现
9、和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症 合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（，C） STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用，如出现呼吸抑制，可使用纳洛酮0.4mg iv对抗，可重复使用3次 注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭,2019/10/28,再灌注治疗,5,2019/10/28,溶栓适应症,2019/10/28,溶栓绝对
10、禁忌症,（1）既往脑出血史或不明原因的卒中 （2）已知脑血管结构异常 （3）颅内恶性肿瘤 （4）3个月内缺血性卒中(不包括4. 5 h内急性缺血性卒中) （5）可疑主动脉夹层 （6）活动性出血或出血素质(不包括月经来潮) （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术 （9）严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和(或)舒张压110mmHg，对紧急治疗无反应,2019/10/28,溶栓相对禁忌症,（1）年龄75岁 （2）3个月前有缺血性卒中 （3）创伤(3周内)或持续10 min心肺复苏 （4）3周内接受过大手术 （5）4周内有内脏出血 （6）近期(2周内)不能压
11、迫止血部位的大血管穿刺 （7）妊娠 （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变 （9）活动性消化性溃疡 （10）正在使用抗凝药物国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大,2019/10/28,溶栓剂的选择,建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂 目前最常用的溶栓剂重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶，但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（2448 h） 其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶 非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原,2019/10/28,溶栓疗效评估,血管再通的间接判断指标 1）60-90 min内抬高的ST段至少回落50 2）cTn峰值提前至发
12、病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内 3）2 h内胸痛症状明显缓解 4）治疗后23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压 冠脉造影标准 TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级),2019/10/28,溶栓后处理,对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影 溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究 无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患
13、者转运到有PCI条件的医院（，A）,2019/10/28,出血并发症及其处理,溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%1.0%） 高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素 一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗 进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血 治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入68 U血小板,2019/10/28,直接P
14、CI是优选再灌注治疗措施,2019/10/28,溶栓后PCI,2019/10/28,FMC与转运PCI,2019/10/28,未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI(症状发病24 h),2019/10/28,CABG,当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG,2019/10/28,抗栓治疗,6,2019/10/28,阿司匹林,2019/10/28,P2Y12受体阻滞剂,2019/10/28,P2Y12受体阻滞剂,2019/10/28,GPb/a受体拮抗剂,2019/10/28,抗
15、凝治疗-直接PCI患者,静脉推注普通肝素(70-100U/kg )，维持活化凝血时间(activated clotting time ,ACT)250-300s 联合使用GPb/a受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素(50-70 U/kg)，维持ACT200-250s ( I ,B) 或者静脉推注比伐卢定0.75mg/kg，继而1.75mg/kg/h静脉滴注(合用或不合用替罗非班(II a, A) ，并维持至PCI后3-4h，以减低急性支架血栓形成的风险 出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPb/a受体拮抗剂（IIa， B） 使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素
16、诱导的血小板减少症 磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择(，C),2019/10/28,抗凝治疗-静脉溶栓患者,应至少接受48 h抗凝治疗(最多8d或至血运重建)(I，A) 静脉推注普通肝素4000 U，继以1000 U/h滴注，维持APTT 1.5-2.0倍(约50-70s)(I，C) 根据年龄、体质量、肌醉清除率(CrCI)给予依诺肝素，年龄75岁的患者，静脉推注30 mg，继以每12 h皮下注射1 mg/kg(前2次最大剂量100 mg )(I，A)；年龄75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg(前2次最大剂量75 mg)；如CrCI30ml/min，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg 静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg(I，B)，如果CrCI30 ml/min，则不用磺达肝癸钠,2019/10/28,抗凝治疗-溶栓后PCI患者,可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及
