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1、如何做好临床麻醉工作,第三军医大学新桥医院麻醉科 杨天德,什么是临床麻醉？-临床麻醉是麻醉科医师在充分评估病人病情、考虑手术需求的基础上，结合相应支撑条件、技术水平选择适当的麻醉方法、药物和监测手段，调控病人生命体征、纠正病理生理紊乱和处理突发事件，使病人在术中达到无痛、遗忘、肌肉松弛并确保病人安全、舒适、方便手术进行的一种特殊的治疗过程。 ”(Richard Botney M.D :Improving Patient Safety in Anesthesia: A Success Story? International Journal of Radiation Oncology*Biolo
2、gy*Physics; 2008 ,71( 1, Supplement 1): S182-S186 ),概述,从上面的定义我们可以看到，临床麻醉工作包含了以下几个方面的内容： 对病人的评估：客观、全面、准确 对手术的了解：部位、范围、特殊要求 麻醉的选择：麻醉准备、方法、药物 监测的建立：参数、有创、无创 麻醉的管理：纠正已有的病理生理改变、维持生命征的稳定和突发事件的处理 麻醉后的随访 。,从上面的定义我们还可以看到，影响临床麻醉工作的因素包括以下几个： 病人 手术 设备条件 技术力量 麻醉科医师 其它,理想的临床麻醉的基本要求: 在（镇静、遗忘、无痛、肌松）的基础上达到- patient
3、safety安全 patient comfort 舒适 surgical access方便手术,如何做好临床麻醉工作呢？我想可以从以下几个方面去考虑: 1.做好病人的身体状况、疾病影响的评估 2.了解手术对病人和麻醉的影响 3.配备满足手术、麻醉要求的基本设备 4.重视麻醉选择 5.加强麻醉管理 6.做好麻醉后访视 7.麻醉科医师的自我素质的提高,1.做好病人的身体状况、疾病影响的评估,通常来说，病人的身体越健康，麻醉和手术的风险越小。 术前访视和术前准备 良好的术前准备、能很好的预测和评估风险，并可以减少1/32/3的风险！在麻醉相关的心跳骤停或死亡病例中，大于30%的病人心跳骤停或死亡的发
4、生与麻醉用品、知识和技术的准备不充分有关！ 在ASA咨询委员会的规定中指出， 当麻醉医师与病人主管医师对病人 的评估不一致时，麻醉医师是最终决策者！,术前病人评估是所有麻醉医师面临的难题！ 目的：让病人及其家属知道病人的身体状况，手术的价值和风险，手术的准备情况，麻醉的作用、对病情的影响、麻醉医师面临的风险以及麻醉医师的要采取的措施以可能产生的后果等。 除心肺功能的评估标准以外，其它系统的评估标准尚缺乏一致性、重视也不够!。 常用的评估方法，如ASA评分、非心脏手术的改良Goldman指数和呼吸功能评估标准。粗略估计，ASA评分每增加一个分级其风险的发生率增加一倍，而死亡率增加6倍。,硬膜外麻
5、醉必须是凝血指标正常，脊柱外伤、畸形不宜做硬膜外麻醉； 未治疗的高血压、心绞痛、心功能不全等病人或本身有房颤者应作超声心动图的检查，须经心内科的评估和治疗； 骨科大于65岁的卧床老年人应作深静脉超声明确有无血栓； 大于65岁的老年人作胸腹腔的手术应作肺功能（或血气）检查，肺功能（或血气）异常须经呼吸内科的评估和治疗。肺大泡或肺脓肿要考虑气胸或使用双腔支气管； 小儿有上感时，不宜实施麻醉或基础麻醉；,多发性创伤或在兄弟科室做深静脉穿刺的病人应常规检查有无气胸、血胸、静脉导管是否通畅、有无出血与血栓，有特殊情况应请求会诊、保留原管，需深静脉导管的病人，须另选部位穿刺； 颈部巨大包块的病人须有气道是
6、否被压的X线片。小颌畸形、颈短粗、喉结高、头后仰受限、张口受限、气道肿瘤或受伤或狭窄等术前因做好困难气道的准备； 全麻病人麻醉前，必须检查麻醉机工能是否正常，尤其是活瓣的动度； 低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱术前应适当纠正； 所有病人必须有HIV、梅毒的检查（急诊抢救除外、但要做好防护）！,某男，20岁。3年前颈部出现包块（约4 cm6 cm），近半年迅速增大至10cm12cm，肿块固定，不能与气管分离。胸透见包块阴影深入纵隔。诊断为甲状腺瘤恶性变。在全麻下行甲状腺癌根治术，先缓慢注人25硫喷妥钠12ml，病人意识消失，立即出现鼻翼扇动，胸壁、锁骨上下间隙、胸骨上间隙下陷。颈静脉怒张，收缩
7、压上升到293kPa(220mmHg)，口唇及面部严重发绀。加压给氧无效，紧急插管未遂，随即发生心停跳。外科医生立即行气管切开，但因气管被肿瘤覆盖，39min后才把气管切开，插进小号气管导管。终因缺氧时间太长，复苏无效。,2.了解手术对病人和麻醉的影响,桥脑小脑角肿瘤手术的麻醉 1)多为听神经瘤，其次为胆酯瘤和脑膜瘤； 2)附近有V、IX、X、XI和XII颅神经以及小脑、桥脑，第四脑室底部附近有生命中枢； 3）分离上极刺激V（三叉）血压飙升，分离下极刺激X（迷走）血压、心率突降； 4）循环紊乱和呼吸紊乱是常见并发症； 5）大的听神经瘤麻醉诱导时就有可能出现心律失常、甚至心跳骤停。,3.配备满足
8、手术、麻醉要求的基本条件,医疗设备(麻醉机、监测仪、特殊用品） 必备药品（麻醉药、辅助用药、抢救药品） 科室建制和基本人员 工作的环境 新的仪器设备、新的药物的引进，尤其是能改善我们的工作条件、提高麻醉质量的设备和药物；,正确使用设备条件 设备条件的改善延伸了麻醉科医师视觉、听觉、触觉，为提高麻醉科医师的诊断和判断能力、提高麻醉管理水平创造了条件，但绝对不能替代麻醉科医师！ 好的设备条件要有高素质、责任心强的麻醉科医师来使用产生好的麻醉结果！ 好的设备条件由素质差、责任心不强的麻醉科医师来使用产生灾难性的麻醉结果！,各种先进的设备、器械是为我们做好临床麻醉服务的，医师不能过分依赖或成为这些设备
9、、器械的“替罪羊”。所以，在使用的时候，一定要了解它、熟悉它的优缺点，当你自己的判断与仪器的显示有误差，我们对病情的判断好于仪器时先相信仪器；我们对病情的判断差于仪器时先相信自己。 最原始的判断最可靠！,4.重视麻醉选择,麻醉医师在手术麻醉中的作用由“sedation,analgesia and muscle relaxation”向“patient safety,patient comfort and surgical access”转化； 根据麻醉风险评估选择麻醉药物和方法，其目的是要保证病人的安全、要适合于手术和外科医师的操作，同时要让病人能够接受，这是确定麻醉方法的基本原则。,麻醉选择
10、和操作中应避免犯常识性错误，如: 严重休克病人行椎管内阻滞或快速推注异丙酚诱导; 疑有气管插管困难者行快速诱导插管; 有出血倾向者行硬膜外穿刺致硬膜外血肿; 大面积烧伤病人应用琥珀胆碱； 哮喘病人应用致组胺释放药; 腰硬联合麻醉在2间隙以上行腰麻穿刺； 用肌松药，不做呼吸支持； 危重病人照样选择硬膜外麻醉; 硬膜外导管拔出困难时， 仍用力拔出致导管折断，等等。,5.加强麻醉管理,麻醉操作 责任医师在晨交班后10分钟内到达病人面前，分管多台麻醉时按轻重缓急逐一巡视病人，检查术前准备、麻醉准备落实情况。责任医师必须检查、规定和按医保或非医保使用麻醉药品、物品。实施麻醉时责任医师必须在场，分管多台麻
11、醉时，责任医师必须逐一亲临现场实施麻醉。同时注意： 硬膜外麻醉、腰麻、气管插管只能允许实习医师和/或下级医师各有壹次操作，如不成功，责任医师必须亲自操作或请示上级医师，最多不能超过叁次操作； 动脉、深静脉穿刺只能允许下级医师有壹次操作。如不成功，责任医师必须亲自操作或请示上级医师； 其余操作应按操作常规进行。监测仪、麻醉机上的操控开关或按钮不得随意拨动！,男，32岁，因肾功能衰竭行肾移植术，术前未查出凝血时间及凝血酶原时间，硬膜穿刺时较困难，经三名医师、在三个间歇、十余次穿刺才穿刺成功。术后病人运动、感觉久不恢复（12小时），才想到硬膜外血肿，后经减压，双下肢不全瘫，三个月后死亡。,麻醉监测
12、应根据麻醉和手术需要选择监测项目，所有麻醉，必须有涵盖生命体征的基本的监测（包括无痛苦诊疗）。特殊病人或手术应注意： 估计术中可能出现大出血、循环功能不稳定时（如嗜铬细胞瘤、前置胎盘等），应做深静脉置管和有创监测； 心肺功能不全还应监测血气、电解质等； 大量出血或输血等病人还应监测血气、体温（尤其是冬天）、电解质，以及血球压积，血红蛋白、凝血参数等。 腔镜手术病人必须监测呼末二氧化碳浓度！ 全麻病人还应注意麻醉深度监测； 监测仪显示与病情变化或医师的判断不一致，以病情变化或医师的判断为准！,麻醉管理 坚守岗位、密切注意病情变化是麻醉医师的第一要务！麻醉未平稳、病情不稳定、手术未开始、重要手术步
13、骤或环节时，责任医师必须坚守岗位。兼管多台麻醉时应根据病情和需要的原则巡视所管的病人。尤其是： 颅内重要结构附近操作时（桥脑小脑角、脑干）、颈动脉窦附近操作时、压眼、压心脏、腹腔内脏探查（胆囊床周围）或左房粘液瘤以及有赘生物、血栓的心内探查等，要密切注意血流动力学的变化或瞳孔的变化； 腔镜手术充气腹、长骨骨折病人髓腔内操作或操作完抬高患肢时、骨水泥植入时应意血流动力学的变化、呼吸的变化、心电图的变化和呼末二氧化碳的变化； 老年病人要尽维持术前的血压，术中可视心肺功能输入5001000ml血浆代用品或血管活性药物，避免长时间的低血压；,了解一些疾病的并发症和合并症,长骨骨折可产生脂肪栓塞:发生率
14、117%,多发骨折时发生率高达2235%,死亡率635% 肺部(ARDS),暴风雪样改变,10%的病人可先出现中枢神经系统症状 X照片,多囊肾肾衰的病人,其它脏器有囊性改变.另外多囊肾患者颅内动脉瘤的发生率高达2541.2% 麻醉后不清醒,要警惕颅内或蛛网膜下腔出血 CT,腰穿,男性,下肢双骨折9天入院,硬膜外麻醉未用镇静药术中一直清醒,手术快结束时病人突然意识障碍渐渐出现氧饱和度下降心跳未停,照片肺部暴风雪样改变.抢救无效死亡.,肾移植术,硬膜外麻醉,术后送病人时意识障碍,一侧瞳孔散大.,突发事件的处理 大出血 心跳骤停 过敏 ,6.做好麻醉后访视,接台手术的全麻醉病人，必须由责任医师安排进
15、入苏醒室、并指导复苏室医师进行处理；脑外科等头颈、颌面部手术和困难气管插管的病人由责任医师决定是否保留气管导管以及保留的时间长短；除麻醉前昏迷病人外，其他病人必须等麻醉清醒以后才离开麻醉科！ 苏醒后(after palinesthesia)病人死亡和心跳骤停的发生率分别为 19.4%33.3%和50%; 呼吸的管理 循环的管理 防病人躁动、摔床,肝硬化肝癌患者（女，63岁），全麻，肝叶切除术，术中发现多发性的肿瘤灶，医师尽“最大的努力”切肿瘤，术毕病人清醒，拔管送回病房，术后三小时起病人的意识逐渐恶化，术后24小时死亡。 手术医师说，手术很成功，能切的都切了，腹腔也没出血，是不是麻醉没完全醒？
16、,脑内多处血管狭窄患者（女，75），脑血管介入治疗（椎、颈内、颅内三处放支架），全麻，清醒后未拔管送回病房（晚上八点）（术后第二天拔管），术后第十天呼衰再次插管，二十天死亡。 病人家属投诉病人回去时不能说话麻醉医师说只要多花点钱麻醉会上好麻醉时间太长。 术后第十天有脑梗塞,定时随访 椎管内麻醉的恢复 带管病人的观察 镇痛泵 。,剖腹产病人,小腿疼痛麻木,硬膜外麻醉(L1-2),曾用术后镇痛.述小腿疼痛麻木与麻醉或镇痛泵由关 原因是: 有医师告诉她用镇痛泵后就这样 有医师问她是不是取了镇痛泵后就开始痛 有医师问她做麻醉的时候小腿有无触电的感觉 最后CT有椎间L45,L5S1有椎间盘突出，肌电图示腓总以下神经有损伤。 经神经营养等治疗基本痊愈。,积极处理并发症 硬膜外血肿 神经损伤 气管导管的拔管、置换 。,特发性硬脊膜外血肿（spontaneous spinal epidural hematoma. SSEH）指病理基础与发病诱因不确定的硬脊膜外血肿,
