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1、三级综合医院等级评审,住院病历书写质控要点 医务处 质控科 李晓晴,一.明确病历书写的重要性,病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。 病历的质量是医院（科室/医疗组/医生）医疗技术水平的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而且是医学、教学、科研的重要依据。,一.明确病历书写的重要性,内容真实，书写及时 格式规范，项目完整 表达准确，用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，规范修改 法律意识，尊重权利,二.住院病历书写的基本要
2、求,本文所提及的病历书写以三级综合医院评审标准中住院病历质量评价用表为准，侧重内科相关科室，对重点问题作粗浅分析。,三. 病历常见问题的解析,A 书写的基本要求,B 病案首页,C 入院记录,D 病程记录,E 出院记录,F 辅助检查及医嘱,A 书写的基本要求,B 病案首页,慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算,C 入院记录,精神、情绪、饮食、大小便、睡眠、体重变化,按发病先后顺序记述病名加引号,有上级医师电子签名,D 病程记录（1）,病情有重大转折或住院超过一个月,D 病程记录（2）,不能代替日常病程记录,D 病程记录（3）,E 出院(死亡)记录,E 辅助检查及医嘱,病理应有我院病理科的
3、会诊报告,我院病历现存问题,1、记录内容前后不一致： 首页药物过敏“无”、入院记录既往史“青霉素过敏”。 首页、入院记录患者年龄“30岁”，出院记录、病程“29岁”，B超报告单“25岁”。 首页婚姻状况：丧偶，出院记录：已婚， 个人史：配偶、子女体健。 患者姓名:“陆家骏”，首程：“陆家俊” 主诉“突发晕厥5次”（入院记录），且与首程“突发晕厥3次”不符。,我院病历现存问题,2、书写错误： “大便12日/次”； “小便清凉”；发现“糖尿斌”6年； 口服“芬必得胆囊”； 现病史：“长期腹用华法林”; 患者男性，个人史：“21岁结婚，育有一儿，子女及夫体健”； 患者绝经年龄51岁，但患者只有50岁
4、； 患者实际死亡时间3月4日，而死亡记录“患者死亡时间2月4日”。 出院记录中共住院11926737天？,我院病历现存问题,3、记录不规范 白细胞12.17x109/L ； 医学术语不恰当：“血肌酐水平爬升” ； “曾与1年前在卧院” “室性”写为“实行心动过速” 姚晓伟副主任医师查房并出院小结误写为术前小结。 入院证信息填写不全，患方未确认签名； 既往史“2007年诊断”，应记录为“7年前诊断为” 1月16日修正诊断为“房性早搏，血管迷走性晕厥”，但病程未对修正诊断的依据及相关情况做任何记录。,我院病历现存问题,4、时间记录错误： 首程记录时间 “2017-2-27”； 入院时间“2012-
5、4-5”，病历完成时间“2012-3-15”； 病历完成时间早于入院时间； 病历完成时间大于24小时； 首程时间早于患者入院时间。,我院病历现存问题,5、夹错报告单。如：化验报告单专业粘贴有多张非患者本人检查化验单。 6、部分病历会诊申请单、知情告知同意书、报告单、化验单、护理内容（记录单、体温单、健康教育评估表）排序混乱，装订不合格（如一钉或三钉装订）。 7、未签名或模仿签名 首页、病程、手术记录、安全核查表等医师、责任护士未签名。,我院病历现存问题,8、缺页：缺出院记录、入院证、心电图报告单、医嘱单等。 缺常规化验单，如住院25天，无尿、粪常规化验报告单。 9、入院证患方未确认签名。 10
6、、会诊申请单（急会诊、平会诊）选择。 11、出院病历延迟归档问题。 12、无效知情：转科患者，未重新填写疾病诊断知情同意书等相关知情书。,13、护理常见问题 （1）护理填写诊断 “肛瘘挂线术”不规范，诊断应该为“肛瘘”；“左乳腺ca”不规范；“胃”、“结肠”？ （2）诊断更正不及时。 （3）体温单年龄未填写、填写错误或无单位；诊断未填写。 （4）既往史记录患者对“青霉素”等过敏，护理未标识。 （5）护理记录单中主诉空缺或与医生记录不一致。 （6）科内转床患者，在护理记录单上没有记录。 （7）护理记录还存在“刮、涂”现象。 （8）医生记录体温高达40度，体温单上未见标出。,四.小 结,住院病历是
7、反映临床医疗质量的一面镜子，是医学教学的一本活教材，也是临床科研的原始依据； 各级医生应加强对病历书写的重视，不断提高病历书写的水平，为提高医疗水平和保障医疗安全作出贡献。,质控工作需要： 科主任的支持 质控员的付出 各级医生的共同努力,测试题,1、病重患者至少（ ）天记录一次病程。 2、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）分钟内到场。 3、急诊病历书写就诊时间应当具体到（ ）。 4、 主诉是指（ ）。 5、 首次病程记录的时间要精确到（ ）。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取（ ）小时制记录。 7、入院记录、出院记录、转科记录要求（ ）小时内完成。 8、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加（ ）以示区别。 9、输血或使用血液制品当天应有病程记录，记录内容包括（ ）、（ ）及（ ）和有无（ ）。 10、手术安全核查记录应有（）、（）和（）三方核对、确认并签字。 11、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？,答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,
