普内科感染病例分析.ppt

《普内科感染病例分析.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《普内科感染病例分析.ppt（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、普内科感染病历分析,基本情况,患者男，维吾尔族，19岁，因“咳嗽、咳痰20天，加重3 天。”为主诉入院。,现病史,患者于20天前受凉后出现咳嗽、咳痰症状，痰为白色泡沫 样，量较多易咳出，当时无发热、盗汗、寒战、咳血、痰中带血、 咳脓臭痰、胸痛、呼吸困难症状，在家休息未就诊治疗，病情未 见好转，15天前患者开始出现发热、胸痛不适，最高体温38.5， 胸痛以右侧胸背部为主，为持续性撕裂样通，深呼吸时加重，屏气 时疼痛缓解，即到我院重症医学一科住院治疗，2015-1-6胸部CT： 右肺下叶炎症、右侧胸腔积液。,当时诊断为：1、衣原体肺炎；2、胸膜炎；给予抗感染，化痰等对 症治疗，患者病情好转后出院，

2、出院后服用盐酸莫西沙星片1片 /0.4g,qd，口服3天。患者3天前无明显原因，上述症状加重，咳嗽 较剧烈，患者家属为进一步治疗，今日来我院就诊。门诊医师详细 询问病史及完善相关检查后以“1、衣原体肺炎2、胸腔积液”为诊 断收入我科。病程中患者神志清，精神欠佳，饮食及睡眠欠佳，大 小便通常，最近未见体重改变。,现病史,既往病史,既往体健，否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认 肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输 血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。,入院诊断,1、衣原体肺炎； 2、胸腔积液,出院诊断,1、衣原体肺炎； 2、胸膜炎； 3、包裹性胸腔积液,抗感

3、染治疗药物：,注射用哌拉西林-他唑巴坦钠3.375g+0.9%NS100ml, ivgtt,2015.1.20-1.24 注射用乳糖酸阿奇霉素0.5g+0.9%NS250ml, ivgtt,2015.1.24-2015.2.9 注射用亚胺培南西司他丁钠0.5g+0.9%NS100ml, Ivgtt，2015.2.4-2015.2.9,辅助检查,2015-1-6：我院胸部CT：右肺下叶炎症、右侧胸腔积液。 2015-1-6我院心脏彩超提示：目前心内结构、房室大小，瓣膜活动及血流信号未见明显异常。 2015-1-7：呼吸道病原体九联检：肺炎衣原体弱阳性。 2015-1-19：胸部CT平扫：1、右肺

4、中叶、下叶炎症，建议治疗后复查；右侧胸腔积液。 2015-1-20：心电图：窦性心律。 2015-1-21：胸部超声：右侧胸腔积液（已定位）；左侧未见胸腔积液。 2015-1-26：胸部B超：右侧胸腔积液（少量，不宜穿刺）；左侧胸腔未见积液。 2015-2-3：胸部CT平扫：右侧胸膜及膈胸膜肥厚，右侧胸部分包裹性积液。,实验室检查,患者体温、血压均未见明显异常。 肝、肾功电解质未见明显异常。 2015-1-20血常规：白细胞：11.63；中性粒细胞百分比：50.8% 2015-1-21：呼吸道病原体九联检：衣原体：弱阳性 2015-1-23：粪常规：霉菌孢子（+）/HP；潜血（+）； 2015

5、-1-27：血常规：白细胞：11.55；中性粒细胞百分比：34.8% 2015-1-24：HIV抗体（-） 2015-2-3：血常规：白细胞：18.91；中性粒细胞百分比：84.2%。,病程录及用药监护,入院第1日（1.20） 体温：36.9 ；心率：80次/分；血压:120/75mmHg；呼吸：21次/分； 患者神志清，精神欠佳，胸痛症状明显，胸痛以右侧胸背部为 主，为持续性撕裂样痛，深呼吸时加重，屏气时疼痛缓解。查体患 者双肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗糙，有干、湿性啰音，无胸膜摩 擦音。给予哌拉西林-他唑巴坦钠行抗感染治疗。,入院第3日（1.22） 体温：36.6 ；心率：82次/分；血压:

6、120/70mmHg；呼吸：20次/分； 患者神志清，精神欠佳，诉有咳嗽、咳痰、胸痛症状，胸痛以右侧胸背部为主。查体患者双肺呼吸音粗糙，有干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。今日实验室检查回报患者肝肾功、离子均为正常，大生化未见明显异常。建议给予胸腔穿刺术，患者拒绝。,病程录及用药监护,入院第6日（1.25） 体温：36.9；心率：72次/分；血压:110/70mmHg；呼吸：20次/分； 患者今日无特殊不适，仍有右侧胸部疼痛不适，疼痛不剧烈，给予外用扶他林软膏后疼痛减轻，有少量咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，量较多易咳出。今日停用哌拉西林他唑巴坦钠加用阿奇霉素行抗菌治疗。,病程录及用药监护,入院第9日（

7、1.28） 体温：36.7；心率：78次/分；血压:120/80mmHg；呼吸：20次/分； 患者神志清，精神尚可，一般情况可，右侧胸部疼痛不适， 疼痛不剧烈，给予外用扶他林软膏、布洛芬胶囊1片/0.3g,po，口 服后疼痛减轻，有少量咳嗽，咳痰为白色泡沫样，量多较易咳出。 2015-1-26：胸部B超：右侧胸腔积液（少量，不宜穿刺）；左侧胸 腔未见积液。,病程录及用药监护,入院第12日（1.31） 体温：36.8；心率：75次/分；血压:110/75mmHg；呼吸：22次/分； 患者神志清，精神尚可，仍有右侧胸部疼痛不适，有轻度咳嗽、 咳痰、痰量较多，易咳出。查体：双肺仍可闻及干、湿性罗音。

8、,病程录及用药监护,入院第15日（2.3） 体温：36.5；心率：82次/分；血压:110/70mmHg；呼吸：22次/分； 患者神志清、精神差，有咳嗽、咳痰症状，咳嗽较剧烈、痰为 白色泡沫样，量较多易咳出，右侧胸部疼痛不适，咳嗽时疼痛加剧。 听诊：双肺有干、湿性啰音。请临床药师会诊。 2015-2-3：血常规：白细胞：18.91；中性粒细胞百分比：84.2%。,病程录及用药监护,入院第18日（2.6） 体温：36.9；心率：76次/分；血压:110/80mmHg；呼吸：22次/分； 患者神志清、精神尚可，有轻度咳嗽、咳痰症状，咳嗽较剧烈、 痰为白色泡沫样，量较多易咳出，仍有右侧胸部疼痛不适听

9、诊：双 肺呼吸音粗糙，有干、湿性啰音。2015-2-3：胸部CT平扫：右侧胸 膜及膈胸膜肥厚，右侧胸部分包裹性积液。,病程录及用药监护,入院第21日（2.9） 体温：36.5；心率：82次/分；血压:110/70mmHg；呼吸：22次/分； 患者神志清、精神差，有咳嗽、咳痰症状，咳嗽较剧烈、痰为 白色泡沫样，量较多易咳出，右侧胸部疼痛不适，咳嗽时疼痛加剧。 听诊：双肺有干、湿性啰音。患者诉有背部及下腹部不规律出现浅 红色瘀斑，红斑较前几日未见增多。,病程录及用药监护,入院第24日（2.12） 体温：36.6；心率：72次/分；血压:120/70mmHg；呼吸：21次/分； 患者精神尚可，有轻度

10、咳嗽、咳痰症状，痰为白色泡沫样，量 不多，饮食尚可，听诊：双肺有干、湿性啰音。自诉背部及下腹部 红斑较前几日有所消退。,病程录及用药监护,入院第27日（2.15） 体温：36.7；心率：74次/分；血压:120/75mmHg；呼吸：20次/分； 患者精神可，诉右侧胸部疼痛不适较前有所缓解，背部 及下腹部、面部红色小皮疹较前消退，无明显咳嗽、咳痰， 饮食尚可。查体：双肺呼吸音粗糙，右下肺可闻及少量胸膜 摩擦音。患者症状体征好转，今日给予出院。,病程录及用药监护,一、若你是会诊的临床药师您将会怎样给予会诊意见？ 二、若会诊时医师告知血常规检查结果：2015-2-3：血常规：白细胞：18.91；中性

11、粒细胞百分比：84.2%。您的会诊意见会有所变化么？ 三、衣原体肺炎的药物治疗？,问 题,一、若你是会诊的临床药师您将会怎样给予会诊意见？,因当前抗菌药物疗效不佳，建议先停用当前抗菌药物，完善 CRP、PCT、痰培养、真菌图片等相关检查。进一步评估患者是否感 染、感染严重程度，再给予抗菌药物使用。,会，建议加用广谱抗菌药物。,二、若会诊时医师告知血常规检查结果：2015-2-3：血常规：白细 胞：18.91；中性粒细胞百分比：84.2%。您的会诊意见会有所变化么？,衣原体肺炎的药物治疗,1.抗生素治疗 肺炎衣原体感染的治疗与肺炎支原体相似，简单而有效，耐 药不多见。但与肺炎支原体肺炎治疗不同处

12、在于治疗的时间要长， 以防止复发和清除存在于呼吸道的病原体。 主要为抗生素治疗，首选治疗为红霉素，每次0.5g，4次/d;或 多西环素，首剂0.2g，以后每次0.1g，2次/d;或四环素(不用于孕 妇和儿童)，每次0.250.5g，4次/d;口服，疗程均为21天。新生 儿和婴儿的用量为红霉素每天40mg/kg，疗程23周。一般用药后 2448h体温下降，症状开始缓解。应当注意.即使用此疗法，部分 病例仍可复发。,如果没有禁忌，可进行第2疗程治疗。近年来，也有采用克拉 霉素和阿奇霉素治疗肺炎衣原体感染的报道，其中阿奇霉素的疗效 要优于克拉霉素，但临床应用经验尚少。 其用法为克拉霉素，0.5g/次

13、，2次/d，疗程21天;阿奇霉素， 第1天0.5g，后4天0.25g/次，2次/d。亦可应用利福平(0.15g/次， 3次/d)，罗红霉素(0.15g/次，2次/d)进行治疗。 肺炎衣原体对氟喹诺酮类也敏感，如氧氟沙星或托氟沙星 (0.2g/次，2次/d)可用于成人患者的治疗，但不推荐用于儿童。,衣原体肺炎的药物治疗,注意事项 抗生素疗程一定要充足，以防复发。如果红霉素的剂量太小， 或疗程太短，常使全身不适、咳嗽等症状持续数月之久。,衣原体肺炎的药物治疗,胸膜炎,胸膜炎又称“肋膜炎”，是胸膜的炎症。 胸膜炎是致病因素 (通常为病毒或细菌)刺激胸膜所致的胸膜炎症。胸腔内可有液体积 聚(渗出性胸膜

14、炎)或无液体积聚(干性胸膜炎)。炎症消退后，胸膜 可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。由多种病因引起，如感 染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。,胸膜炎的病因,炎症反应性原因（35%）： 肺炎；肺栓塞所致的肺梗死；癌症；结核病；类风湿性关节炎；系统性红斑狼疮；寄生虫感染，如阿米巴病；胰腺炎。 中毒原因（20%）： 石棉沉着病和药物,主要包括胺碘酮、博来霉素、溴隐亭、环磷酰胺、甲氨蝶呤、美西麦角、米诺地尔、丝裂霉素、氧烯洛尔、普拉洛尔、丙卡巴肼和硬化治疗药物，及可导致狼疮性胸膜炎的药物,如肼屈嗪、普鲁卡因胺和奎尼丁。 胃肠道原因（20%）： 炎性肠病和自发性细菌性胸膜炎。遗传性原因：家族性地中

15、海热。血液学和肿瘤原因:恶性肿瘤和镰状细胞病。感染原因：病毒(腺病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒)、细菌(地中海斑疹热，类肺炎胸膜炎或结核性胸膜炎)和寄生虫(阿米巴病和肺吸虫病)。,胸膜炎的治疗,胸膜炎的治疗视其病因而定。细菌感染所致者，应给予抗生 素治疗。病毒感染所致者，无需抗感染治疗。自身免疫疾病所致 者，治疗基础疾病可使胸膜炎消退。,抗生素治疗： A.抗结核药物治疗：适用于结核性干性或渗出性胸膜炎的治疗。异烟肼每日300毫克、或利福平每日坝毫克、或乙胺丁醇每日-1克，一次顿服，连续服药3个月。链霉素每日-1克，肌注，1-2月，与口服

16、药交替使用，总计疗程6-9月。 B.非结核性胸膜炎：应针对原发病(如感染、肿瘤等)选择相应的药物治疗。 C.化脓性胸膜炎或结核性脓胸伴感染者：青霉素C每日-320万单位，分4次肌注，并可于胸腔内再加注807单位。 缓解疼痛：口服阿司匹林0.6克或消炎痛50毫克，1日3次，或可待因15-30毫克，1日3次。 胸腔穿刺抽液：适用于渗出性胸膜炎胸腔大量积液，有明显呼吸困难，或积液久治仍不吸收者。每次抽液量不宜超过1000毫升，每周2-3次。 激素治疗：与抗结核药物联用，对消除全身毒性症状，促进积液吸收，防止胸膜增厚黏连，有积极的治疗作用。可用强的松15-30毫克，分3次口服，待全身症状改善，积液明显吸收减少时，可逐渐减量，一般用药4-6周。,胸膜炎的治疗,护理要点,护理者保持镇定，病人居室要安静，以解除其不安情绪。 让病人采取疼痛部位向下的侧卧位，尽量减少患侧部位的活动。 对持续性剧痛者，伴有呼吸困难而影响睡眠时，可酌情使用止痛药或镇静药。癌症引起的胸痛在晚期可间断使用麻醉药(以不成瘾为原则)。对有呼吸困难者常需给予吸氧。 胸痛伴有剧烈咳嗽