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1、颅脑疾病病人的护理,外科护理学第十章,学习目标,1.掌握颅内压增高、脑疝、颅脑损伤、颅内肿瘤等病人的护理评估和及脑疝急救护理措施 2.熟悉颅内压增高、颅脑损伤等疾病的病因及治疗原则 3.了解颅内肿瘤,第一节 颅内压增高病人的护理,一、概念 二、病因 三、病理生理 四、临床表现 五、辅助检查 六、治疗原则 七、护理问题 八、护理措施 九、健康教育,一、概念,颅内压(ICP):指颅腔内容物(脑组织、脑脊液、血液)对颅腔壁所产生的压力。 常用腰穿法测ICP正常值: 成人0.72.0 kPa(70200 mmH2O) 儿童0.490.98 kPa(50100 mmH2O),注意: 单位是毫米水柱, 不
2、是毫米汞柱。,玻璃脑压测定管,注意: 儿童正常值与CVP相同,都是510cmH2O。,颅内压增高:指成人颅内压持续超过2.0kPa(200mmH2O)。 ICP增高是颅脑疾病普遍的病理征象。 护理颅脑外科的危重病人,往往需要监测ICP。,侵入性颅内压监测仪,探头植入部位:硬膜下、脑组织中、脑室内,非侵入性颅内压监测仪 ICU新助手,利用闪光视觉诱发电位(fvep)技术,来反映颅内压增高的程度。 其它:正在研发的头戴耳机式。,二、病因,颅腔内容物的体积增大 脑组织 (脑水肿) 脑脊液 (脑积水) 血液(回流受阻或过度灌注) 颅内占位性病变: 血肿、肿瘤、脓肿 颅腔的容积变小: 先天性畸形,如狭颅
3、症 凹陷性骨折 ICP增高的病因几乎涵盖脑外科大多数疾病,(一) 颅内压的调节,脑组织:几乎无调节作用 脑脊液:重要因素(调节能力10%) 血液:血管舒缩调节血量(3%),反应迅速 临界点约5: 颅内容积增加超过5 ,超过生理代偿-ICP,三、病理生理,1.脑血流量减少: 脑组织缺血缺氧加重脑水肿ICP 2.脑疝: 脑组织移位压迫脑干抑制循环和呼吸中枢 最终结果都是导致呼吸循环衰竭,(二) 颅内压增高的后果,四、临床表现,1.颅内高压三主征: 头痛、呕吐、视乳头水肿 2.意识障碍 3.库欣(Cushing)反应: 早期BP ,P ,R (一高二慢) 失代偿后BP,脉搏细弱,呼吸不规则 4.脑疝
4、的表现 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝,重点,难点,颅内高压三主征: 头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿,左图(正常眼底):视乳头边缘清楚,色淡红,中央凹陷色较淡白,称生理凹陷。眼底动脉色鲜红,静脉色暗红,动静脉管径正常比例为2:3。 右图(异常眼底):视神经乳头水肿,边缘模糊不清,中央凹陷消失,视盘隆起,静脉怒张,动脉曲张扭曲。晚期视盘出现苍白,视力开始明显减退,视野向心缩小。,知识链接:颅内的分腔,硬脑膜在脑组织之间反折形成小脑幕和大脑镰两个特殊结构。 小脑幕将颅内分为幕上和幕下腔。 大脑镰将幕上腔分为左右大脑半球腔。,硬脑膜类似核桃壳里的隔膜 软脑膜类似核桃仁表面的薄膜,知识链接:脑疝的形成,某分腔
5、ICP增高,分腔两侧形成压力差 脑组织移位(高压侧 向低压侧 ) 重要中枢受压可引起死亡,常见类型: 小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝) c、b 枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)e,(1)小脑幕切迹疝,疝门:小脑幕切迹裂孔 高压侧:多为颞叶的海马回、钩回 低压侧:中脑(动眼N核)脑桥延脑,小脑幕切迹疝的临床表现,颅内压增高三主征 进行性意识障碍:嗜睡浅昏迷深昏迷 压迫症状: 动眼N:患侧瞳孔散大、对光反射 脑干:BP、P、R、T不规则 锥体束征:对侧肢体偏瘫、病理征阳性 (注:动眼N不交叉,锥体束在延髓下部交叉到对侧) 晚期:深昏迷、双瞳散大固定、去大脑强直,P、R、BP0而死亡,图示:双瞳不等大 注:正常
6、瞳孔直径约25mm,观察时应双侧对比。,(2)枕骨大孔疝,疝门:枕骨大孔 高压侧:小脑扁桃体、延髓 低压侧:椎管(脊髓),枕骨大孔疝的临床表现,ICP明显增高 意识障碍与瞳孔变化出现较晚 压迫症状: 脊髓神经根:枕颈部疼痛、颈项强直、强迫头位 延髓生命中枢:呼吸和循环衰竭出现较早 病情较小脑幕切迹疝更危急凶险,小结:ICP增高的临床表现,症状: 头痛、呕吐 查体: 视乳头水肿 意识 生命体征紊乱“一高二慢” 后果:脑疝 本侧瞳孔散大、对侧偏瘫 呼吸衰竭停止,CT扫描:目前门诊的首选检查措施。 MRI 头颅X线摄片(主要用于诊断颅骨骨折) 脑血管造影(用于诊断脑血管疾病) 腰椎穿刺(ICP明显增
7、高时禁忌,避免促成脑疝),五、辅助检查,病因治疗 降低ICP 脱水:常用脱水剂甘露醇和利尿剂速尿 激素:常用地塞米松等 吸氧:常规或高压氧,降低PCO2 低温冬眠:降低脑代谢、氧耗和血流量 手术:CSF穿刺引流或分流术 抗生素治疗:预防和控制并发症 对症治疗 抗癫痫:巴比妥类药物等 镇痛,禁用吗啡、杜冷丁 输液治疗需限制入水,六、治疗原则,知识链接高压氧舱原理 PO2或PCO2,都可导致脑血流,ICP 2个大气压下吸氧,可使颅内压下降37% 停用后颅内压将迅速回升,疼痛:与ICP升高有关 组织灌注量改变:与ICP增高、呕吐、使用脱水剂有关 有受伤的危险:与呕吐、意识障碍有关 潜在并发症:脑疝,
8、七、护理问题,(一)一般护理 (二)病情观察 (三)降低ICP的护理 (四)低温冬眠的护理 (五)脑室引流的护理 (六)脑疝的急救,八、护理措施,(一)一般护理,体位: 平卧,抬高床头15 30 ,促进脑静脉回流,减轻脑水肿。 给氧 饮食与补液: 低盐饮食,频繁呕吐者应禁食 禁食者输液,保持体液平衡 控制液体摄入量2000ml/日(其中盐水500ml) 控制尿量600ml,入量略少于出量,呈轻度脱水状态 生活护理,(二)病情观察,意识状态: 主观分级:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷 客观评分法:格拉斯哥昏迷评分 瞳孔 生命体征 肢体:肌力、自主活动、阳性病理征等 并发症:脑疝、癫痫、应激性溃
9、疡等 注:神经系统的病情观察,特别强调动态和双侧对比。,知识链接:意识的观察与判断(1),传统方法: 主观性强,误差大,无法量化,知识链接:意识的观察与判断(2),Glasgow昏迷评分法: 特点:简单、量化,便于动态观察 对睁眼、语言、运动三方面的反应进行打分 总分为15分,表示意识清醒;8分为昏迷;分数越低,意识障碍状态越差。,(三)降低ICP的护理,预防ICP骤升的措施: 安静休息,避免情绪激动 保持呼吸道通畅:防止颈部过曲、过伸或扭曲,定时翻身拍背,及时清除呼吸道分泌物和呕吐物,对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开 避免剧烈咳嗽和便秘:禁高压灌肠 预防和控制癫痫发作:巴比妥类药物等 药
10、物降压治疗 甘露醇、速尿、激素、血浆或白蛋白,降ICP药物之 甘露醇,原理:渗透性脱水,减轻脑水肿,降低颅内压 特点:最常用和首选药物。 使用方法: 20%甘露醇250ml,每日24次,快速静滴 在1530min内必须输完 一般输液后20分钟起效,23小时作用达高峰,可持续46小时 治疗期间应按医嘱定时定量给药,并做好出入量的记录,监测病人有无水电解质紊乱和肾功不全 甘露醇在冬季易析出晶体,微加热溶解后仍可用。,原理:强效利尿,减轻水肿,降低颅内压 特点:起效快,常和甘露醇同用。 方法: 速尿2040mg ,肌注或静推,每日12次 治疗期间要观察尿量和电解质。,降ICP药物之 速尿,原理:可改
11、善毛细血管通透性,防治脑水肿 常用药物:地塞米松、氢化可的松、甲基强的松龙等 方法: 地塞米松最常用,静推、口服均可 510mg,一日12次,一般不超过3040mg/日 长期大量使用,注意副作用(感染、股骨头坏死等) 常同时用抗酸药(甲氰咪呱),防治消化道黏膜糜烂出血和应激性溃疡,降ICP药物之 皮质激素,方法:应用药物(冬眠合剂)和物理降温方法(冰帽、冰袋、降低室温、减少被盖、体表覆盖冰毯或冰水浴巾等) 护理措施: 治疗前后和期间均应加强基础护理,密切监测生命体征、意识、瞳孔和神经系统体征的变化 先药物降温(防寒战),睡眠后再物理降温 每小时降温1 ,下降至肛温32 34 预防各种并发症:肺
12、部和尿路感染、冻伤、压疮等 时间35天,应先停物理降温,后撤冬眠药物 体温不可过快回升,以免出现颅内压“反跳”,(四)冬眠低温疗法的护理,一般要求:妥善固定,保持通畅,无菌操作,观察记录,适时拔管 引流袋高度高于侧脑室平面1015cm,速度45滴/分钟,引流量500ml/d 每日更换引流袋、更换时先夹管防CSF逆流;切不可冲洗引流管 引流时间 57天,开颅手术后34天 拔管前试行抬高或夹闭引流管24h,了解CSF循环是否通畅,(五)脑室引流的护理(了解),知识链接脑脊液分流,将脑室内的脑脊液引导到身体的其他部位(心房、腹腔等),以恢复脑脊液分泌与吸收之间的平衡,从而达到治疗脑积水的目的。,立刻
13、静脉快速输入甘露醇、速尿等药物; 密切观察病人的呼吸、心跳及瞳孔的变化; 保持呼吸道通畅并给氧; 呼吸骤停者,立即进行气管插管及辅助呼吸; 同时尽快做好手术准备; 紧急情况下,可行钻颅开窗或脑室穿刺减压 。,(六)脑疝的急救与护理,小结:,ICP升高的护理措施: 卧位头抬高,入水小两千; 病情观察密,意瞳肢对比; 呼吸要通畅,安静不咳嗽; 降压用三药,速地甘露醇; 脑疝很危险,穿刺来抢救。,第二节 颅脑损伤病人的护理,颅脑损伤概述,神经外科急诊最常见 占全身损伤的10%20%,仅次于四肢损伤 致残率和死亡率均居首位。 伤情由轻到重分为: 头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤,一、头皮损伤,最轻最常见的颅
14、脑损伤。 包括: 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤,知识链接:头皮的层次,表皮 皮下 (致密纤维束) 帽状腱膜 (坚韧致密) 帽状腱膜下层 (疏松组织) 骨膜 (骨缝处粘连紧密),一、头皮损伤,(一)头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿,皮下血肿,位于表皮与帽状腱膜之间; 皮下层血管丰富、组织致密,故而血肿较小、不易扩散、范围较局限; 临床表现: 半球状隆起,触之可有凹陷感(乒乓球般硬度); 张力大,压痛明显。,帽状腱膜下血肿,位于帽状腱膜和骨膜间 该层组织疏松,出血不易自行停止,血肿易扩散蔓延全层,血量多时可达数百毫升 临床表现: 头颅明显肿胀、增宽、变形,表面有波动感 小儿可伴有失
15、血性休克。,骨膜下血肿,位于骨膜和颅骨外板间,多因颅骨骨折引起。 颅骨内血管破裂出血,但骨膜保持完整。 临床多见于产伤。 特点:血肿局限在相应颅骨界限内,不超过骨缝。,头皮血肿的治疗要点:,较小血肿:12周左右多能自行吸收 较大血肿:穿刺抽吸、局部压迫包扎 感染血肿:切开引流,(二)头皮裂伤,临床特点: 头皮血管丰富,出血较多,抗感染力强 治疗要点: 尽早清创缝合(24小时内) 清创前后均应加压包扎 常规应用TAT、抗生素,一、头皮损伤,(三)头皮撕脱伤,临床特点: 头皮受到强烈牵扯,自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱 损伤重,出血多,可发生休克 治疗要点: 无菌敷料覆盖,加压包扎 撕脱的头皮包好备用
16、,争取在12小时内清创,头皮血管吻合或植皮。,一、头皮损伤,头皮损伤患者的护理措施,病情观察(注意有无合并颅骨骨折和脑损伤) 伤口护理 控制感染 镇痛 心理护理,二、颅骨骨折,定义:颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。 骨折本身造成的损害并不特别,其临床意义在于骨折所引起的脑损伤,以及可能合并的CSF漏、颅内血肿及颅内感染。,颅骨骨折的分类,部位 颅盖骨折 颅底骨折 形态 线形骨折 凹陷性骨折 与外界是否相通 开放性骨折 闭合性骨折,颅盖骨折: 直接暴力所致,常合并头皮损伤 线性、凹陷性骨折均可 如撕裂颅内静脉窦可引起颅内出血 也可刺伤深部脑组织 颅底骨折: 多为间接暴力所致的线性骨折 常伴硬脑膜破裂,CSF外漏 容易伤及颅底发出的各种颅神经 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅骨骨折的临床表现,颅底骨折的表现,重点,颅前窝骨折,颅中、后窝骨折,颅盖骨折的X线、CT表