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1、医疗机构处方点评及合理用药,九江学院附属医院 药学部副主任 张华锋,医疗机构药品治疗风险,合理用药评价,处方点评实践,处方点评制度与合理用药,主要内容,一 处方点评制度与合理用药,目的-规范医院处方点评工作，提高处方质量 促进合理用药，保障医疗安全,医疗机构应建立处方点评制度,对处方实行动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用药及时干预,根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。,医院处方点评管理规范（试行
2、） 卫医管发2010 28号,分析医疗机构药品使用水平 了解用药不当所造成的危害 描述影响临床用药决策过程的因素 识别可能影响处方者和患者的因素 讨论特定的用药问题,目 的,药品调剂后的应用评价 医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分 解决处方质量问题，更主要是解决合理用药问题 发现存在问题，关注潜在的问题 提高临床药物治疗水平，促进合理用药,意 义,WHO呼吁： 尽快建立有效的监控体系 监测和促进药物合理应用 卫生部提出： 完善处方点评和不当处方公示制度 2012年卫生工作要点-卫办发20128号 （2012-02-02 ） 处方点评-促进临床药物合理应用的过程,处方点评与合理用药
3、,合理用药-医疗质量管理的重要组成部分,合理用药-评价医院医疗质量管理指标之一,合理用药-起源于合理治疗学 倡导以当代系统的医药学知识和理论指导实施治疗 涵 义-随着社会、经济和科学的整体进步不断演变 包括- 从用药安全性、有效性等方面评价防病治病效果 从社会、经济等方面评价其合理性 目的-以获得最大的社会、经济效益,合理用药评价,生物药剂学,药代动力学,药效动力学,治疗学,吸收 进入体内,与受体结合 发挥药理作用,到达作用部位 有效浓度,对病变部位 病生理过程产生影响 转变为治疗效应,选择药物、确定剂量、剂型、给药途径，直至纠正疾病 状态的全过程,药物治疗过程,安全-药物治疗的效果-风险比，
4、临床要求药物治疗获得最 大治疗效果，而承受最小风险,有效-指药物产生预期的效果,经济-尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗 效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系,适当-体现在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物 选择及药物剂量、疗程、给药途径等,WHO定义：患者能够得到适合于他们的临床需要和符合个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）,内罗毕国际合理用药专家会议,1）处方的药物应为适宜药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5）确保药物质量安全有效,对症开药，供药适时，价
5、格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔 和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。,WHO提出合理用药的标准（1987）,正确的药物 恰当的适应症 恰当的药品(效力、安全、费用、适合) 恰当的剂量、给药途径和疗程 无禁忌症 正确配药，包括恰当的患者信息 患者对治疗的依从性,合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品， 考虑足够的疗程而给予个体化的剂量， 并且对患者及其社会具有最低的成本。 WHO conference of experts, Nairobi 1985,医 生,药 师,医生处方-适合患者个体的临床需求 选择恰当的剂量、正确的给药间隔、给药途径和方法 了解药品的生物利用度
6、和药代动力学特性,审核、调剂处方，确保安全用药,护 士,正确执行医嘱,患 者,良好的依从性,要 求,-应用不安全药物 -药物使用方法不当 （风险治疗作用）,抗菌药物不合理应用（过度使用或剂量、疗程不足） 激素滥用 输液的过度使用 过分依赖注射给药途径 大处方，多药合用,不合理用药,全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,不合理用药的后果,临床后果,治疗延误，失败，不良反应加重， 导致药源性疾病,合理用药评价,合理用药不是绝对标准,合理用药是相对标准 （没有统一的标准、方法、模式、计量指标和统一检验尺度） 绝对的合理用药难以达到，一般所指的合理用药只是相对的 临床用药千变万化 个体化用药、新进展、
7、同病异治、异病同治等,To the Right patient Give the Right drug At the Right time,合理用药（5R）,In the Right dose By the Right route,审方依据：说明书、临床用药须知、其他权威 参考书及文献 -对不合理用药进行实时分析、评价，干预,处方审核,药物合理应用评价方法,评估用药的科学性和合理性 药品调剂后的应用评价，不同于处方审核 建立对不合理用药的监测、制约和干预机制 利用信息化手段动态监控,处方点评,合理用药的管理,系统工程,医生,护士,患者教育,临床检验 和检查,医院职能 管理部门,药师,医院各专业
8、医务人员共同参与,建立临床药师制 开展处方点评和 不合理用药干预 药师审查处方， 保证用药适宜性,一品双规、通用名处方 基本药品供应目录 和处方集 超适应症、超说明书 用药的管理 其他-,二 医疗机构药品治疗风险,已知风险(ADR),药品治 疗风险 来 源,用药错误（ME）,-无法避免的 -可以避免的,损伤 致残 或 死亡,药品缺陷 假药劣药 药品质量问题,可预防的风险 无法避免的风险,潜在风险 未知风险,医疗机构用药风险及防范,药品治疗风险的来源,开处方,调剂,给药,患者依从性,监测,护师,医生,药师,患者,ADR,治疗风险可发生在患者用药的任意环节 （医生、护士、药师、患者）,医疗机构潜在
9、用药风险,非试验人群用药,超适应症或超说明书用药,高危药品的管控,中药的安全性,药品质量安全,使用“药品未注册用法”应具备的条件,经医院药事管理委员会及伦理委员会批准,保护患者的知情权,无合理的替代药品,用药目的不是试验研究,有合理的医学实践证据,用药差错防范措施,建立持续的质量改进和审查制度,医院管理者,医院药事管理与治疗学委员会行使职责 负责制定医院药物评价、筛选和药物使用政策 制定医院处方集,制定药物使用评价（DUE）系统 -重点包括（抗生素、抗肿瘤和心血管药物）和注射 剂（钾制品、麻醉药品、肝素、硫酸镁、胰岛素等）,有1%的住院患者经历由医疗管理差错造成恶性事件,用药差错防范措施,处方
10、者（医生）,掌握最新知识动态； 处理非典型和罕见病例时，查找资料很关键,开具新处方前- 评估患者的整体情况和审核目前在用药物， 确定可能发生的情况、药物相互作用、ADR等,用药差错防范措施,药 师,出现调配差错的原因： 医生处方不规范 药品外包装相似（形似或音似易混） 药师主观因素-审核把关不严,JCI（国际医疗机构认证委员会）建议： 将读音和外观相似药品进行归类，建立目录 尽量确保相似药品摆放尽可能分开 高危药品的管理和摆放,调配差错是用药差错的重要环节,用药差错防范措施,核对所有用药医嘱并在用药前确认患者的身份,护 士,检查患者用药（在预期疗效、重复治疗和可能的药物相互作用方面）,如果患者
11、的单位剂量过大（如多片/粒、2瓶等） 应检查医嘱是否属实，必要时咨询医师和药师,尽量确保患者按时给药,用药差错防范监管,对用药差错严重性和可能原因进行评估 并提出预防建议,建立用药差错监测及质量持续改进项目,建立用药差错报告程序,规避医疗风险,最大限度保证患者用药安全,建立处方点评制度,对不合理用药进行干预,北京市医疗机构处方专项点评指南（试行） ,不合理处方点评指南,专项点评指南（12个）,主 要 结 构,技术规范处方点评指南,北京市医疗机构处方专项点评指南（试行） ,处方点评的组织管理,医院药事管理与药物治疗学委员会 和医疗质量管理委员会,医疗管理部门,领导,处方点评工作小组,处方点评专家
12、组,审核、建议,药学部门,监督改进 公布结果,北京市医院处方点评实施细则（暂行）,实施,处方点评工作,责任部门： 处方点评专家组（医院）-提供专业技术咨询 处方点评工作小组（药学部）-具体负责处方点评工作,人员资质： 处方点评专家组-医院药学、临床医学、临床微生物学、 医疗管理等多学科专家 处方点评工作小组- (1)具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识； (2)具备相应的专业技术任职资格 二级以上医院：中级以上 其他医院：药师以上,处方点评的组织管理,依据：相关法律、法规、规章和技术规范,内容：评价处方书写的规范性 评价药物临床使用的适宜性 用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、 药物相
13、互作用、配伍禁忌等,目的：分析医疗机构药品使用水平，发现存在或潜在问题， 描述影响临床用药决策、影响处方者和患者的因素 制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用,处方点评内容,医师处方,药师审核、发药,点评小组点评,处方点评目的,结果影响,检测医师处方质量、药师审方质量； 阶段了解医院用药现状和趋势； 制定改进措施、促进合理用药。,最终目的： 改进医师处方质量，加强并提高药师审方力度及能力， 加强事前干预力度，保障用药安全。,关注：用药的安全性、有效性、经济性、适当性 -不规范处方；用药不适宜处方；超常预警处方,监管难题： 处方点评无统一标准，不能有效地评价处方质量 -急需建立处方质量管
14、理的技术标准与规范 规范处方点评方法 药师审核处方能力限制 -药学人员点评临床医生处方，制度本身存在缺陷 检查存在随意性、主观性因素,处方点评相关问题,处方点评-合理处方 不合理处方-不规范处方 用药不适宜处方 超常处方,点评方法： 门急诊处方：随机抽取处方，照处方点评工作表点评 病区医嘱：综合点评，点评表格自定,三级以上医院：专项处方点评 针对特定药物或治疗特定疾病的药物,处方点评的实施,处方点评原则-科学、公正、务实 要求：书面记录完整、准确； 点评结果通报科室和当事人； 不合理处方及时通知医疗管理部门和药学部。,医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗
15、量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。 门急诊处方：总处方量的1，且每月不少于100张 病区医嘱单：不少于1%，且每月点评出院病历不少于30份 （按出院病历数计）,处方点评的实施,处方点评结果,合理处方 不合理处方 不规范处方 用药不适宜处方 超常处方 1.无适应证用药 2.无正当理由开具高价药 3.无正当理由超说明书用药 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （六）未使用药品规范名称开具处方的； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,处方点评结果,（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和
