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成都市职工工伤（职业病）伤残程度鉴定表 表（一）单位名称： 成劳鉴字 号被鉴定人姓 名性别出生年月照 片被 鉴 定 人身份证号码社会保险编 码主要受伤部 位伤残事故发生时间联 系 人姓 名联 系电 话联系地址受伤经过及用人单位、工伤职工或者其直系亲属意见： 年 月 日（公章）成都市劳动能力鉴定中心审核意见：年 月 日（公章）成都市劳动能力鉴定委员会鉴定结论（代鉴定结论通知书）：年 月 日（公章）提供资料明细： 1、劳动保障行政部门工伤认定决定书及其复印件； 2、本人书面申请；3、出院证明及医疗诊断的相关资料； 4、本人1寸照片5张；5、本人身份证及其复印件（鉴定体检时携带原件）。申请鉴定的单位或个人对本鉴定结论不服的，可在收到本结论之日起15日内向四川省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。 （本表一式四份，用人单位、工伤职工、劳动能力鉴定中心、社会保险经办机构各一份。）
