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1、,第 四 章 麻 醉,广西中医药大学 瑞康临床医学院麻醉科 刘健萍,Contents,概述,1,麻醉前准备与用药,2,针刺镇痛与辅助麻醉,3,局部麻醉,4,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,Contents,椎管内麻醉,5,全身麻醉,6,气管内插管与拔管术,7,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,第 一 节 概 述,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,概 述,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,冷冻； 转移注意力； 放血和休克； 棒击； 酒精中毒； 按压外周神经和血管； 中药和针灸；,19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法,概 述,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,A.“上臂手术”: 分散注意力 (1205年),B.酒精麻
2、醉 (中世纪),概 述,公元200年，名医华佗发明了“麻沸散”，并应用于临床手术，做出对麻醉的贡献。 1846年，Morton在美国麻省总医院公开演示了乙醚麻醉，揭开现代麻醉学的首页。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,概 述,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,后汉书 华佗传 公元200年 华佗 （“麻沸散”）,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,概 述,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,Ether Day: 1846, 10, 16,William T. G. Morton (1819-1868),吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端, 迄今162年,概 述,麻醉学是门基础和临床相结合的年轻学科。 麻醉
3、最基本的任务： 在于消除手术所致的疼痛问题。 临床麻醉的目的： 安全、无痛、为手术创造良好的工作条件。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,临床麻醉,麻醉学,重症监测治疗,疼痛诊疗,急救医学,3,概 述,临床麻醉方法分类 1、全身麻醉 吸入全身麻醉 （麻醉药作用于中枢神经系统） 静脉全身麻醉 表面麻醉 2、局部麻醉 局部浸润麻醉 （麻醉药作用于外周神经系统） 区域阻滞 神经阻滞 蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 3、椎管内麻醉 硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉） 骶管阻滞 4、针刺镇痛与辅助麻醉 5、复合麻醉（平衡麻醉）,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,概 述,麻醉方法的选择 （一）充分估计病人的病情和一般情况 1、
4、对病情重、一般情况差的病人，应选择对全身影响小、合并症少的麻醉方法。 2、对不能配合的病人（如精神紧张、小儿等），最好采用全麻或在基础麻醉下行局部麻醉或部位麻醉。 3、特殊人群特殊对待，如老人、小儿、孕产妇及合并慢性疾病者。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,概 述,（二）根据手术需要 1、部位 2、是否有肌松要求 3、创伤大小及出血多少 4、时间长短 5、体位 6、手术可能发生的意外,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,概 述,（三）按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择 （四）麻醉者的技术和经验 明确适应症、禁忌症， 以简单、安全、有效为原则， 尽量满足病人的愿望和要求。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科
5、,第 二 节 麻醉前准备和用药,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,麻醉前准备和用药,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,一、麻醉前的病情评估： ASA(American Society of Anesthesiologists )分级与手术风险的关系。,麻醉前准备和用药,二、麻醉前准备事项 一）、纠正或改变病理生理状况： 贫血（使血红蛋白达到80g/L以上。使血清白蛋白达到30g/L以上） 、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调； 心 衰； 肺部感染（停止吸烟至少两周，应用有效抗生素治疗3-5天）； 高血压（SBP180mmHg,DBP100mmHg较安全）； 糖尿病（不高于8.3mmol/L,尿糖低于+
6、，尿酮体阴性）等。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,麻醉前准备和用药,二）、心理方面的准备： 术前访视，请心理学专家会诊 三）、胃肠道的准备： 成人禁食8-12h，禁饮4h；小儿禁食4-8h，禁水 2-3h。急诊手术按饱胃处理。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,麻醉前准备和用药,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,四）、麻醉设备、用具及药品的准备,麻醉前准备和用药,三、麻醉前用药 (一)、麻醉前用药的目的 1、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑 2、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁 3、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱 4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿托品,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,(二
7、)、常用药物 （1）安定镇静药： 具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局麻药的毒性反应也有一定的防治作用。 地西泮：5-10mg肌注。 咪达唑仑：肌注0.04-0.08mg/kg。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,麻醉前准备和用药,(2)催眠药： 具有镇静、催眠、抗惊厥作用， 苯巴比妥：肌注0.1-0.2g,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,麻醉前准备和用药,（3）镇痛药： 具有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作用，减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用药，能减轻内脏牵拉反应。 吗啡：肌注0.1mg/kg； 度冷丁（哌替定）：肌 注1mg/kg,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,麻醉前准备和用药,（4）
8、抗胆碱药： 阻断M胆碱能受体，抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋对心脏的抑制作用。 阿托品：0.01-0.02mg/kg肌注。 东莨菪碱：0.2mg-0.6mg肌注。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,麻醉前准备和用药,（5）其他药： 2受体激动剂 5-羟色胺受体拮抗剂 H2受体阻滞剂 抗组胺药,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,第 三 节 针刺镇痛与辅助麻醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,针刺镇痛与辅助麻醉,针刺镇痛与辅助麻醉： 在人体某些穴位或特定部位进行刺激，辅以 一定量的镇静、镇痛药物，产生提高痛阈和调节 人体生理生化等功效，在此基础上可施行某些手 术的一种麻醉方法。,广西中医药大学瑞
9、康医院麻醉科,针刺镇痛与辅助麻醉,特 点 1、可用于多种手术； 2、较安全； 3、操作简便，易于掌握； 4、保持清醒，易于配合； 5、影响小，康复快； 6、费用低廉。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,针刺镇痛与辅助麻醉,不 足 镇痛不全 肌肉不够松弛 不能抑制内脏神经牵拉反射 个体差异大,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,针刺镇痛与辅助麻醉,穴 位 选 择,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,体针 1.根据脏腑经络选穴 循经取穴 辨证取穴 邻近取穴 2.根据神经解剖生理取穴 近神经节段取穴 远神经节段取穴 刺激神经干,针刺镇痛与辅助麻醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,耳针 基本穴：神门 交感 内分泌等 对
10、应穴： 配穴,针刺镇痛与辅助麻醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,麻醉方法与管理,刺激方法 手法运针 脉冲电刺激 穴位注射 麻醉处理 诱导时间 辅助用药：镇痛（哌替啶）、肌肉松弛及 局麻药。 术者配合,问 题：,1、麻醉方法的分类？ 2、ASA分级？ 3、麻醉前准备事项？,广西中医学院瑞康医院麻醉科,小 结,麻醉方法的选择,针刺镇痛与辅助麻醉,麻醉方法的分类,麻醉前准备事项,广西中医学院瑞康医院麻醉科,第 四 节 局 部 麻 醉 （LOCAL ANESTHESIA),广西中医药大学瑞康医院麻醉科,局 部 麻 醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,概念： 用局部麻醉药暂时阻滞某区域的神经传导，使该神经
11、支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。 特点：操作简便，安全，并发症少，费用低廉。病人清醒，对生理功能影响小。,局 部 麻 醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,常用局麻药,局 部 麻 醉,局麻药应用 局麻药应用时常加入1:20万1:40万浓度的 肾上腺素。可延缓局麻药吸收，延长阻滞时间；减 少局麻药的毒性反应；消除局麻药引起的血管扩张 作用，减少创面渗血。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,局 部 麻 醉,局部麻醉方法 （一）表面麻醉： 用渗透性强的局麻药与黏膜接触，产生黏膜痛觉消失的方法。 常用于眼、鼻腔、咽喉、气管及尿道等部位的表浅手术或内窥镜检查术。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,局 部
12、麻 醉,局部麻醉方法 （二）局部浸润麻醉： 沿手术切口线分层注射局麻药，以阻滞组织中的神经末梢。 适用于各类中小型手术；各种封闭治疗和特殊穿刺局部止痛。 “一针技术，分层注射，水压作用，边抽吸边注射，广泛浸润和重复浸润。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,局 部 麻 醉,局部麻醉方法 （三）区域阻滞麻醉： 在手术区的周围或底部浸润局麻药，以阻滞进入手术区的神经支和神经末梢。 适用于皮下小囊肿摘除，浅表小肿块活检，舌、阴茎、带蒂肿瘤等的手术和乳腺手术。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,局 部 麻 醉,局部麻醉方法 （四）神经阻滞麻醉： 将局麻药注射于神经干的周围，使该神经所支配的区域产生麻醉。 颈丛神
13、经阻滞甲状腺、气管和喉等手术 臂丛神经阻滞上肢手术,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,局 部 麻 醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,局 部 麻 醉,局麻药的不良反应,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,毒性反应 原因：一次剂量超过病人耐量 误注入血管 作用部位血管丰富而未减量或未加肾上腺素 病人体质差，耐受力差，用少量也中毒高 敏反应,局 部 麻 醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,表现： 主要表现在中枢神经系统和心血管系统 中枢神经：先兴奋后抑制 狂躁不安、谵语、恐惧、头痛头晕、视力模糊、寒战、惊厥，继而昏迷甚至呼吸停止。 心血管系统：主要是抑制 心肌收缩力降低，心排血量减少，动脉血压下降，房室传导阻滞
14、，甚至出现房颤或心搏停止。,局 部 麻 醉,预防： 1.一次用量不得超过限量。 2.注药前回抽，边进针边注药。 3.个体化用药，血运丰富部位减量。 4.无禁忌者，加肾上腺素。 5.术前用药用安定/巴比妥类药物。 6.使用最低有效浓度。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,局 部 麻 醉,治疗: 1.停药 2.吸氧 3.轻度可用安定0.1mg/kg 静注/肌注 4.发生抽搐、惊厥：静注硫喷妥钠1-2mg/kg， 或琥珀胆碱 1mg/kg 5.低血压用麻黄素、间羟胺等血管活性药和补液 6.心率缓慢：阿托品 7.呼吸心跳停止：心肺复苏,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,局 部 麻 醉,局麻药的不良反应 过敏反
15、应 表现：出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、 过敏性休克。 治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾上腺 素。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,局 部 麻 醉,局麻药的不良反应 3、特异质反应 小剂量局麻药即出现严重中毒征象，亦称高敏反应。 治疗：同中毒反应。,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,第 五 节 椎 管 内 麻 醉 （INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA）,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,椎管内麻醉,概念： 将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的传导功能，产生相应区域的痛觉和运动功能消失。 特点：病人神志清醒 镇痛效果确切，肌松效果良好,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,椎管内麻醉,椎管解剖,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,脊柱和椎管 四个生理弯曲,椎管内麻醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,韧带 由外至内为：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带,椎管内麻醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,脊髓、脊膜与腔隙 脊髓下端： L1下缘或L2上缘 脊膜： 软脊膜 蛛网膜 硬脊膜 腔隙： 蛛网膜下腔 硬脊膜外腔,椎管内麻醉,广西中医药大学瑞康医院麻醉科,椎管内麻醉,脊神经 共31对（颈8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由运动和交感传出纤维组成，后根由感觉和交感传入纤
