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1、细菌耐药与抗菌药物应用,抗菌药物临床应用指导原则,二、病原微生物检测 各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。 二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前
2、不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。,提纲,耐药:Mohnarin2008 抗菌药物的应用与管理,美国FDA近24年来批准的新抗菌药物,合理用药,患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低” (WHO,Nairobe 1985). Correct drug Appropriate patient Correct application Less side effects Best cost/efficacy,抗菌药物,细 菌,人 体,RESISTANCE,BACTERICIDE,INFECTIO
3、N,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,药师,临床微生物,医师,抗菌药物应用新理论、新方法,PK/PD理论应用 MPC概念 策略性应用抗菌药物 替换应用 循环应用 策略性换药 ,抗菌药物 PK / PD,抗菌药物 PK/PD 分类 浓度依赖性抗菌药物 时间依赖性抗菌药物,杀菌曲线与抗菌药物分类,Time（h）,LogCFU,Tobramycin,Ciprofloxacin,Ticarcillin,浓度依赖性抗菌作用,药物抗菌活性随药物浓度增加而增加 临床用药目的：取得抗生素 Cmax/MIC 10或AUC24/MIC125 这类药物包括：氨基苷类、喹诺
4、酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素。,浓度依赖性抗生素Cmax/MIC,确切的PAE,反复给药适应性耐药,毒性不增加,ONCE-DAILY 1.提高疗效 2.不增加不良反应 3.药物经济与依从,时间依赖性抗菌作用,抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间，一般为40%给药间歇以上。 这类药物包括：-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素,Monte Carlo 模拟,Monte Carlo 模拟：根据待求随机问题的变化规律,人为地构造出一个合适的概率模型,依照该模型进行大量的统计实验,使它的某些统
5、计参量正好是待求问题的解。,将临床常用药物不同给药方式与剂量下获得的药代动力学参数以及特征性分布,按现有规律放大到大量人群,用这些虚拟人群参数,结合大量临床分离细菌敏感性结果,逐一与每株细菌MIC值进行计算,最终获得现有人群给药方式对临床细菌取得有效PK/PD目标值的整体概率 Monte carlo模拟可以进行: 单一药物给药方式与剂量评价; 多种药物优劣比较; 预测临床疗效; 药物经济学研究; ,Ceftriaxone: 1g qd iv,Gatifloxacin: 400mg qd iv,Levofloxacin: 500mg qd iv,Levofloxacin: 750mg qd iv
6、,几种药物对肺炎链球菌Monte Carlo模拟结果比较,亚胺培南24小时持续静脉滴注(2g/d)与间断静脉推注(1g, Q8H),对HAP患者monte carlo模拟所得fTMIC预测值; 两组患者各10例,间断注射死亡2例,持续滴注死亡1例,分别为肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌感染. 两种给药方式值得进行大规模临床研究. AAC 2007,9:3304-3310,Plateau,Drug con.,Colonies recovered,MIC,MPC,抗生素干预,抗生素干预：针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择应用抗生素的临床用药方案。 抗生素干预策略： 抗生素限
7、制使用 抗生素轮换 抗生素策略性替换 指南 规范处方,多项研究的结果,1993年5月起出现明显增高的ESBLs病菌分离率 病人集中于重症监护病房 92名患者受感染，其中有40人罹患菌血症(43%) 限制使用头孢他啶和其它第三代头孢菌素 开始时使用亚胺培南干预，后换用哌拉西林/他唑巴坦干预,Bellvitge医院的耐药菌干预,西班牙巴塞罗那Bellvitge医院1993年产ESBL肺炎克雷伯菌院内感染爆发感染流行情况,Patient No,综合干预策略的成效,每千病人发病率,头孢菌素千人DDD,1993-2000年产ESBL肺炎克雷伯菌院内感染爆发感染流行、头孢菌素控制使用情况,克隆A,克隆B,
8、多克隆,四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,卫生部卫办医政发(2009)38号,三、严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分
9、级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。,卫生部卫办医政发(2009)38号,第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； 碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严
10、格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。,卫生部卫办医政发(2009)38号,卫生部卫办医政发(2009)38号,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺
11、酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,我国临床喹诺酮类使用情况,NDA,cino,enox,norf,PPA,oflo,cipro,Levo,pefl,lemo,fler,spar,tosu,tema,trav,clin,sita,gemi,pazu,balo,prul,moxi,gati,grep,gare,quinine,ruf,dif,ami,苯吡啶,奈啶酮,泌尿感染 阴性菌感染 广谱药物 呼吸喹诺酮,卫生部卫办医政发(2009)38号,一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药
12、物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。. 医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,卫生部卫办医政发(2009)38号,2125株创伤感染细菌构成比,创伤感染金葡菌耐药情况,头孢曲松大鼠血浆/肌肉组织浓度比较,Journal of Pharmaceutical Sciences, 1997,86(1):52-56,Thank You !,个人意见,仅供参考,
