老年特殊类型高血压.ppt

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1、1,老年特殊类型高血压,广东省老年医学研究所 黄 平,2,白大衣高血压,3,患者在诊室里血压升高，达到高血压诊断的标准，而在诊室外血压为正常，这种现象被称为“白大衣高血压”（White coat hypertension WCH）,白大衣高血压,4,在根据诊室内偶测血压值诊断为轻、中度高血压的患者中有20%-30%为白大衣高血压，在老年人中甚至可达到40%。 综合文献报道，WCH在初诊原发性轻、中度高血压中发生率在12%-50%。,5,过去认为白大衣高血压是良性的，与心、脑、肾等靶器官的损害无关，因此可以不予治疗。 但近年来，随着研究的深入，对白大衣高血压发病机制、诊断标准、靶器官损害及其治疗

2、等提出了新的看法。,6,白大衣高血压的定义最早是在1988年由Rickering提出来的。 也有称之为“孤立性诊室高血压” （isolated clinic hypertension） 两个不同的概念： 白大衣高血压 （White coat hypertension，WCH ） 白大衣效应 （white coat effect，WCE）,7,白大衣效应（WCE）是指患者在诊室内发生血压的暂时的升高，高于诊室外血压的现象。 白大衣高血压（WCH）是一个质的概念，是指患者诊室内测的血压高于诊断标准，而诊室外测得血压是正常的。 WCE则是一个量的概念，可以发生在WCH，也可以发生在正常人群和持续高血

3、压患者。,8,如何判断白大衣效应的大小？常用有三种计算方法：,1.诊室内偶测血压值减去24h动态血压监测的白昼平均血压值； 2.诊室内偶测的血压值减去家庭自测的血压值； 3.诊室内医生测得的血压值减去诊室外其它人员测得的血压值。,使用最广泛的是第一种方法,9,Palatini等采用同一方法，得出的结论是白大衣效应与LVMI有较密切的相关性。 Strandberg 等发现用诊室内医生测得的血压值减去诊室外其它人员测得的血压值所得的WCE较大者比较小者病死率高2.2倍。,10,Owens在1999年提出了“动态白大衣效应”（Ambulatory WCE）概念：,即用ABPM的第一个小时或最后一个小

4、时内的最大血压值减去白昼血压平均值的差值来表示WCE的大小。,11,近来，Giuseppe 在此基础上，进一步用ABPM的第一个测量值减去24h平均值的差值来表示WCE，发现这个差值与LVMI相关良好，而且能更好地反映WCE与靶器官损害的关系。,12,白大衣高血压诊断标准，尚存在争议，因此无统一标准。24h动态血压测量已被广泛接受，成为诊断WCH最常用的手段。如果病人在医院测血压高于正常标准，而白昼平均血压或24h平均血压正常，则可诊断为白大衣高血压。 但是所采用的白昼平均血压和24h平均血压的正常界限却并不相同，这一差异可能导致研究结果出现矛盾。,13,目前使用较为普遍的是： 诊室内偶测血压

5、 140/90mmHg， 且24h的ABPM白昼平均 血压 135/85mmHg。 以上是1997年由Verdecchia 等提出的,14,近年来对此标准，越修越严格,ICC7（the seventh International Consensus Conference）认为最理想的诊断标准是： 诊室内偶测血压140/90mmHg而ABPM的白昼平均血压130/80mmHg。,15,Schettini 等在190,000人中抽样调查了2650人，选取其中未经治疗的1573人，进行各种不同标准的比较后，建议定标准为： 诊室内偶测血压 140/90mmHg， ABPM白昼平均血压129/84mmH

6、g。,16,PAMELA(Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni)中 Roberto等采用： 诊室内偶测血压140/90mmHg， ABPM白昼平均血压125/79mmHg，在未经治疗的1563人中，有12%的WCH，其LVMI及LVH的发生率明显高于正常人群。,17,JNC 报告建议白昼平均血压135/85mmHg为正常血压。 在临床工作中，推荐以下标准诊断WCH，诊室SBP140mmHg和/或DBP90mmHg，并且白昼平均 动态血压135/85mmHg或全天平均动态血压130/80mmHg。,18,如果用动态血压来诊断，第1h

7、平均血压或第24h平均血压大于140/90mmHg，而24h平均血压正常，也可以诊断为WCH。 而如果用第1h和第24h最高血压来诊断WCH，可能更好。并认为这种WCH代表了白大衣高血压中病情相对严重的群体,19,诊断标准不统一，影响了临床评价与治疗，也影响了学术交流,如：造成了白大衣高血压与靶器官损害之间关系的争论。 但是，标准过严可使WCH划入原发性高血压的行列。,20,根据患者自测血压能否做出诊断？目前由于仪器本身以及测量误差，准确性较差，不如ABPM客观、准确，仅作为筛选的工具。,21,自测血压的临床研究 Ohasama研究首次证实，在普通人群中，家庭自测血压值是缺血性和出血性脑卒中的

8、独立预测因子。家庭自测收缩压/舒张压每升高10/5mmHg，脑卒中风险增加约30%/20%Blood Press Monit 2004，9（6）：315。 希腊学者对5项研究进行分析后发现，所有研究均显示，家庭自测血压值是心血管事件的显著预测因子。3项研究证实了家庭自测舒张压的预测价值，而未显示传统诊室血压测量值有预测心血管事件的价值。Blood Press Monit 2007，12（6）：391。,22,自测血压的现状 2005年意大利6 家医院、855个门诊部的调查研究显示，75%的高血压患者规律性进行家庭自测血压，其中54%使用上臂式电子血压计，19%使用腕式血压计，23%使用水银血压

9、计或气压式血压计。 2005年对北京和上海多个门诊部的调查研究显示，分别有6.8%和41.7%的高血压患者每天或每月自测血压。2007年北京的调查显示，高血压患者自测血压率已升至30%。,23,自测血压适用对象 自测血压适用于大多数高血压患者。 欧洲高血压学会建议在下列情况下进行自测血压： 可疑白大衣高血压 可疑隐蔽性高血 老年高血压 妊娠高血压 糖尿病与难治性高血压 指导抗高血压治疗 不建议自测血压对象 精神抑郁或焦虑 可能擅自修改治疗方案者,24,自测血压的靶目标 通常家庭自测血压的血压值低于诊所血压，家庭自测血压平均值为135/85mmHg，相当于诊所血压的140/90mmHg。 非同日

10、多次家庭自测血压的平均值135/85mmHg，可考虑为高血压。 并建议结合诊所血压进行高血压诊断。,25,自测血压的仪器推荐 2005年中国高血压防治指南指出：提倡应用经英国高血压学会、美国仪器学会、以及欧洲高血压学会认证的上臂式电子血压计自测血压。 世界卫生组织要求发展中国家应用容易得到的、价格低廉、质量合格的自动或半自动血压计。,26,WCH的发病机制，至今尚未明了。 性别 年龄 酒精 心理疾病 血糖、血脂 吸烟 老年人（65岁）、女性、肥胖和不吸烟人群中多见。,27,几种看法：,1.与交感神经过度活跃有关; 2.精神压力升高与情绪抑郁，尤其是女性; 3.与下丘脑-垂体肾上腺素的过激反应有

11、关。 但有些学者对此持怀疑态度; 4.有些人认为与N型钙离子通道有关，因为 N型钙离子通道阻滞剂可降低白大衣效应。,28,WCH与靶器官损害有关,有研究采用： 诊室内偶测血压140/90mmHg， ABPM的白昼平均血压135/85mmHg ， 结果发现LVMI、RWT、E/A、PP 均介于正常组和持续性高血压组之间，差异有显著性。,29,微球蛋白排出分别为： 正常组 WCH组 持续性高血压组 5.5%、 6.8%、 15.7% 24小时尿蛋白排泄率(UAER)分别为：9.6g/min、14.1 g/min、 17.5g/min,Kristina测量:,两个指标的差异均有显著性意义。 WCH对

12、肾脏的影响比持续性高血压组低，比正常人群要高。,30,20年随访发现：,WCH组的胰岛素敏感指数下降： 从6.1降到5.6。 口服葡萄糖耐量（OGTT）试验： 血糖在0 min和120 min 升高， 血胰岛素升高。 说明白大衣高血压与胰岛素抵抗有关。,31,总的来说，白大衣高血压WCH对靶器官的损害，小于持续性高血压，而高于正常血压。 由于WCH的机制以及对靶器官是否有影响的看法，一直有争论。所以对于WCH是否需要治疗也一直未有结论。 近几年的研究认为，WCH还是有不良作用，故主张治疗。,32,有学者认为，对于10年以上的随访，心血管发病率大于20%的人群，以及血压170/100mmHg的人

13、群，应予治疗。 对于达不到以上标准的人群，给予治疗的益处较小。,33,对有其它危险因子的WCH者，应对危险因子进行干预，如纠正血糖、血脂异常。 可以对WCH患者进行降压治疗以降低 白大衣效应（WCE）。有人认为WCE大于30mmHg时，男性患者的病死率显著增高。,34,由于WCH只是在诊室所测量的血压高于正常，给治疗效果评价带来困难，所以应予注意。 对于高血压病人的诊断，应以ABPM为诊断依据。对于顽固性高血压亦进行ABPM 测量，诊室血压与ABPM 结果不同时应想到WCH。,35,对于WCH者应监测心脏、动脉和肾脏等靶器官的状态。 改善病人生活方式，戒烟、少饮酒、低盐饮食、减肥、减轻精神压力

14、、注意休息、增加运动。 选用药物可使用受体阻滞剂、ACEI、CCB。,36,隐匿性高血压,37,隐匿性高血压又称 “逆白大衣高血压” （reverse white coat hypertension） 又有称为“反白大衣性正常血压” （reverse white coat normotension） 是指患者诊室外测的血压高于诊断标准，而诊室内测得血压是正常。,38,PAMELA研究中发现有10%的患者属于这种情况。多发为老年、男性、有吸烟饮酒史；常合并糖尿病、血cr偏高，体重指数（BMI）过高等情况,39,隐匿性高血压或“逆白大衣高血压”者，诊室内测得血压虽在正常范围内，但要比正常人群高，容

15、易发生为ISH，心血管事件的发生率也较高。 LVMI、左室壁厚度及LVH的发生率低于持续性高血压者，但高于正常人群。要给以重视，此种病人在一般门诊中不易发现。,“逆白大衣效应”，诊室内偶测血压低于诊室外所测的血压：SBP170mmHg或DBP100mmHg时易发生。,40,假性高血压,41,假性高血压（pseudohypertension,PHT）是指常规袖带测压法所测的血压值高于通过动脉穿刺而直接测得的血压值（直接测压法）,42,二者相差多少才能诊断PHT，目前尚无定论。多数学者认为如果袖带测压所测SBP或（和）舒张压分别高于直接测压10mmHg即可诊断为PHT 同时,SBP或（和）舒张压都

16、应符合高血压诊断标准,43,PHT包括3种不同情况,1.为直接测压完全正常，但袖带测压高于正常10mmhg（单纯PHT）。如果发现老年人血压读数高，但无靶器官受累，周围血管触诊时无弹性感，积极降压疗效，谨慎治疗仍有位置性低血压，应考虑PHT,44,2.直接测血压高于正常，但袖带压更高，高血压病人中出现的这种情况，称为PHT现象 3.直接测压完全正常，袖带测压亦正常，但后者比前者高10mmHg以上，亦称为PHT现象,45,1892年Osler 在他“Principles and Practice of Medicine”中就描述道“在受压迫动脉远端的桡动脉处，如果能用食指触摸到其搏动，则表示血管壁硬化”。这是有关PHT客观存在的最早文献记录,46,1985年，Messerli首先提出了Osler征作为PHT的无创性诊断方法。袖带测压时，当袖带加压超过患者收缩压约20mmHg时，如还能清楚地触摸到桡动脉或肱动脉搏动，则Osler征阳性，表明存在PHT或PHT现象。,47