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1、儿童紫癜性肾炎,上海市儿童医院肾内科,紫癜性肾炎 (Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN),过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)引起的肾脏损害 儿科最常见的继发性肾小球疾病 HSP HSPN独立危险因素 持续反复紫癜皮疹 严重的腹部症状 大年龄患儿（超过4岁，7岁或10岁）,诊断标准 （2008，紫癜性肾炎诊治循证指南 ）,在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿 血尿：肉眼血尿或镜下血尿 蛋白尿：满足以下任一项者： 1周内3次尿常规阳性 24h尿蛋白定量150mg 1周内3次尿微量白蛋白高于正常值,临床类型,
2、孤立性血尿型 孤立性蛋白尿型 血尿和蛋白尿型 急性肾炎型 肾病综合征型 急进性肾炎型 慢性肾炎型,儿童紫癜性肾炎,病因和发病机制 病理诊断 治疗,病因,感染 约1/3患者有细菌、病毒等前驱感染 过敏 患者药物过敏（抗生素、喹诺酮类、磺胺、水杨酸盐类），或食物（如鱼、虾、乳类、蟹等） 其他 花粉、虫咬、预防接种疫苗、物理因素（剧冷、低温刺激） 外来抗原抗体 血清-抗溶血性链球菌抗体、抗柯萨奇病毒IgM抗体 肾脏-A族溶血性链球菌抗原一肾炎相关纤溶酶受体(NAPIr)、嗜血性流感杆菌抗原,发病机制,免疫机制 体液免疫异常 IgA 、 IgE 、补体 细胞免疫 微血管与间质因素 凝血机制 基因多态性
3、 肾素-血管紧张素系统（RAS） 、人类白细胞抗原系统（HLA） 、载脂蛋白E （ApoE） 、 血小板活化因子分解酶（PAF）、血管内皮生长因子,乙酰半乳糖胺,半乳糖,唾液酸,半乳糖基化作用,半乳糖缺乏,O-linked glycans (white circles) N-linked glycans (black circles),IgA1分子结构,CD71与IgA1,CD71:转铁蛋白受体，可能作为系膜区IgA1受体 Gd- IgA1与CD71结合沉积在系膜区 CD71在系膜区表达增加与系膜增生程度相关,Upper respiratory tract infection Gastroin
4、testinal infection Production of Anti-glycan IgG or IgA1 Polymeric Gd- antibodies bind to Gd Formation of IgA1-IgG and IgA1- IgA1 immune Glomerular Activation of mesangial cells Initiation of glomerular inflammation (cellular proliferation, matrix expansion),HSPN pathogenesis,儿童紫癜性肾炎,病因和发病机制 病理诊断 治疗
5、,病理检查的目的,与伴皮疹损害的疾病如狼疮肾炎和其它血管炎性肾炎鉴别 明确病变范围和病变严重程度 进行病理分级，作为临床分级治疗依据 检测慢性指数，估计预后,肾活检指征,急性肾炎综合征 肾功能正常的肾病综合征持续4周 肾病水平的蛋白尿（尿蛋白/肌酐250 mg/mmol) 4-6周 持续性蛋白尿（尿蛋白/肌酐100 mg/mmol)超过3个月尤其是诊断不明确,McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch-Schnlein purpura.Eur J Pediatr. 2010 Jun;
6、169(6):643-50,病理分级,WHO组织学分型（ 级） 国际小儿肾脏研究组(ISKDC) （ 级） 因ISKDC方案与预后相关，更多被临床采用 2008年我国儿科肾脏病学组仍采用ISKDC方案,HSPN的ISKDC病理分级,级：肾小球轻微异常 级：单纯系膜增生，分为：a. 局灶/节段； b. 弥漫性 级：系膜增生，伴有75%的肾小球伴有上述病变，分为a. 局灶/节段； b. 弥漫性 级：膜增生性肾小球肾炎,我国儿童HSPN的肾脏病理以级和级为主，极少V级和级,HSPN预后不良的独立危险因素,肾小球新月体的比例 肾功能衰竭 肾病综合征 肾病或肾炎综合征混合表现,肾小管间质病理分级,- 级
7、：间质基本正常； +级：轻度小管变形扩张； +级：间质纤维化，小管萎缩50%，散在和（或）弥漫性炎性细胞浸润；,儿童紫癜性肾炎,病因和发病机制 病理诊断 治疗 国内外治疗的差异 糖皮质激素的预防作用？ 如何随访,治疗,一般治疗 休息 脱敏 抗组胺药 H2受体阻滞剂 白三烯受体拮抗剂 分级治疗方案 （国内指南）,孤立性血尿或病理级,没有证据显示积极治疗对其病程和预后有益，仅对过敏性紫癜进行相应治疗 应加强随访，建议至少随访35年,孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理a级,雷公藤多甙（1mg/kg，分三次，每日不超过60mg，疗程3个月）治疗为主 加用抗凝剂效果更好 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
8、和（或）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物有降蛋白作用，建议使用,非肾病水平蛋白尿或病理b、a级,可参照前一级用药 雷公藤多甙疗程36个月 激素或激素联合免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素A治疗 对该类患儿积极治疗的远期疗效尚有待研究。,肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理b、级,多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗 首选糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗 不能耐受环磷酰胺时，可换用其他免疫抑制剂如硫唑嘌啉、环孢素A和吗替麦考酚酯（MMF） 若临床症状较重，病理呈弥漫性病变伴有新月体形成者，可选用甲泼尼松龙冲击治疗（15-30mg/kg/d或1000mg/1.73m2/d，每日最大量不超过1g，每天或隔天一
9、次，三次一疗程）,急进性肾炎或病理、级,采用三至四联疗法 甲泼尼龙冲击治疗12个疗程后口服泼尼松+环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）+肝素+双嘧达莫 甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗+口服泼尼松+环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）+华法令+双嘧达莫治疗的文献报道 血浆置换治疗,辅助治疗,在以上分级治疗的同时，可加用 抗凝剂和（或）抗血小板聚集药，双嘧达莫5mg/kg/d，肝素12mg/kg/d ACEI和（或）ARB类药物，对于有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，建议可以使用,中度HSPN,治疗方案多样化，结果也多种多样 包括激素和（或）免疫抑制剂，鱼油，ACEI类和扁桃体切除 回顾性资料分析,没有可靠的数据能
10、提供中度HSPN特异的治疗方案,快速进行性或新月体性HSPN,治疗方案（激素和/或免疫抑制剂，一联或多联） 单中心样本量小，且临床、组织学和治疗方案标准不统一 推荐：1.CsA 2.快速血浆置换 3.初始MP冲击再联合治疗,Bogdanovi R. Henoch-Schnlein purpura nephritis in children: risk factors, prevention and treatment. Acta Paediatr. 2009 Dec;98(12):1882-9,糖皮质激素的早期应用能预防或减轻HSPN的发生吗 ？,Dudley J, Smith G, Llew
11、ellyn-Edwards A, Tizard(2007). Randomised placebo controlled trial to assess the role of earlyprednisolone on the development and progression of HenochSchnlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 22:1457,对象：353例初发HSP患儿 方案： 随机分组 强的松（2mg/Kg1周继之1mg/Kg1周 ） 安慰剂治疗 随访12个月 结果：两组肾损害发生率没有差异,Corticosteroid ther
12、apy does not prevent nephritis in Henoch-Schonlein purpura. Pediatr Nephrol 1994; 8: 131,A randomized, placebo-controlled trial of prednisone in early Henoch Schonlein purpura. BMC Med 2004; 2: 17,Early prednisone therapy in Henoch-Schonlein purpura: a randomized, double-blind, placebo-controlled tr
13、ial. J Pediatr 2006; 149: 2417,Randomised placebo controlled trial to assess the role of early prednisolone on the development and progression of Henoch-Schonlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 2007; 22: 1457,Chartapisak W, et al. Arch Dis Child 2009; 94: 1327,没有证据支持糖皮质激素治疗能预防HSP肾损害的发生,糖皮质激素治疗不能预防HSP肾损害的发生，但短期激素应用在明显缓解腹部和关节症状，缩短病程方面是有效的,随 访,McCarthy HJ, Tizard EJ. Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch-Schnlein purpura.Eur J Pediatr. 2010 Jun;169(6):643-50,THANK YOU,
