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1、心脏骤停与心肺脑复苏,第一节 概 述,概念 ：心搏骤停是指心脏因急性原因突然丧失其有效的排血功能而导致循环和呼吸功能停止，周身血液循环停滞，组织缺血、缺氧的临床死亡状态。,原因 ： 心源性心脏骤停：因心脏本身病变所致，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病变、主动脉疾病。 非心源性心脏骤停：因其他疾患或因素影响到心脏所致，如呼吸停止、严重电解质与酸碱失衡、药物中毒或过敏、电击或溺水、麻醉和手术意外。,类型 ： 心室颤动（室颤，VF）：最常见，多发生于急性心肌梗死早期或严重心肌缺血时。心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动：QRS波群消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率为200-400次/
2、分，复苏成功率最高。 无脉性室性心动过速： 无脉性心电活动（PEA）：多包括心电-机械分离（EMD），心电图可呈缓慢矮小、宽大畸形的心室自主节律，但无心搏出量。为死亡率极高的一种心电图表现。多为严重心肌损伤的结果，常为左心室泵衰竭的终期表现。室性自搏心律、室性逸搏心律等。 心脏停搏（心室静止）：多见于麻醉、外科手术及缺氧、酸中毒、休克等。心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波。,临床表现与诊断 临床表现： 1、意识突然丧失或伴有短阵抽搐。 2、脉搏扪不到，血压测不出。 3、心音消失。 4、呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发 生在心脏骤停后30秒内。 5
3、、瞳孔散大。 6、面色苍白兼有青紫。 诊断：意识丧失伴以大动脉搏动消失。,第二节 心肺脑复苏,历 史,1956年Zoll提出体内电击除颤法。 1958年美国Peter Safar发明口对口人工呼吸法，并被确定为呼吸复苏的首选方法。 1960年Kouwenhoven等人发表有关胸外心脏按压的文章，首先创立并倡导不开胸心脏按压术,开创了以胸外心脏按压为基础的心肺复苏术. 20世纪70年代扩展心肺复苏到心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation，简称CPCR)。心肺复苏过程中越来越重视脑保护和脑复苏，以强调保持完善的脑功能的重要性。心肺脑复苏是现代急诊医
4、学的重要组成部分。,概 述,概念：使心跳骤停的病人迅速恢复自主循环和自主呼吸,尽早加强脑保护所采取的紧急医疗救治措施，称为心肺脑复苏。 包括三部分:基础生命支持(BLS)、高级生命支持（ACLS）、复苏后治疗或心搏骤停后治疗（PCAC）。,心肺脑复苏步骤,基础生命支持BLS 通过徒手操作，保持心脏有一定的输出量，供应重要脏器已氧合的血液。 高级生命支持ACLS 在继续基础生命支持的基础上，由专业人员应用器械和药物进行抢救，包括建立静脉通道，纠正心律失常和药物治疗，以尽快恢复自主心跳和呼吸。 复苏后治疗或心搏骤停后治疗PCAC 复苏后，在急诊抢救室或监护室中进行，不但要保持呼吸和循环功能正常，维
5、持全身内环境的正常，并且直到病人神志恢复或放弃治疗。,心肺脑复苏纲要,是指专业或非专业人员进行徒手抢救，包括ABC三个主要步骤，即：开放气道、人工呼吸和胸外心脏按压。 心肺复苏简称为CPR（Cardiac Pulmonary Resuscitation）又译为现场急救或基础生命支持(Basic life support，BLS)。 BLS的目的是向心、脑及全身重要器官供氧，延缓机体耐受临床死亡的时间。,基础生命支持,基础生命支持,事件位置 事件类型 患者人数和情况 需要何种救助？ 是否需要指导？ 挂电话！,基础生命支持,一、适应症 呼吸心跳骤停，其指征是：意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸停止、瞳
6、孔散大。呼吸心跳骤停可由于意外事故，如：溺水、创伤、触电、气道阻塞或严重心脏疾患及中毒等原因所致。,二、指征 突然意识丧失。 2颈动脉搏动不能触知。 3呼吸停止，瞳孔散大。 4皮肤粘膜呈灰色或发绀。 临床上只要具备两项主要标志即可判定为心跳骤停，应立即进行抢救。,心跳呼吸停止的判断,迅速判断 判断患者有无反应 判断有无呼吸 判断有无心跳 院内急救略有区别 应避免不必要的延误:找听诊器听心音、量血压、接ECG、检查瞳孔等,判断患者有无反应,循环停止10s， 大脑因缺氧即昏迷 故意识消失， 当为首要表现 判断方法: 拍打或摇动 大声呼唤,判断有无呼吸,方法: 耳面靠近患者口鼻 感觉气息 眼睛同时观
7、察胸廓隆起 听有无气流呼出声音 时间不超过5秒钟 心跳停止者多无呼吸 偶有异常或不规则呼吸， 或有明显气道阻塞征,判断有无心跳,触摸颈总动脉搏动 时间不超过10秒钟！,专业人士,放置心肺复苏体位,为使复苏有效，必须使患者仰卧在坚实的平面上(背靠坚硬地板或垫硬板)，头不可高于胸部，要与躯干呈水平位，解开衣领及裤带。,三、CPR操作方法,A Airway 开放气道 B Breathing 人工呼吸 C Circulation 人工循环 目的在于尽快地恢复 氧和血供应脑。 力争呼吸心跳骤停后 4分钟内开始。,2010年AHA复苏指南 （适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿）,A 保持呼吸道通畅，是
8、人工呼吸先决条件 后仰、托下颌、张口(徒手三步手法) 具体步骤头 1.判断有无反应，确定是否意识丧失 2.放好体位 3.去除气道异物 4.开放气道 一个基本原则 只要不影响呼吸道通畅，不要因清理呼吸道而影响BLS的开始,昏迷后舌根后坠气道梗阻,仰头抬颏法,仰头-抬颏法 将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,托下颌法,托颌法 将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和
9、实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,B 人工通气 口对口/口对鼻 口对气管导管吸 口对防护罩/口对面罩 面罩呼吸球人工呼 尽量不用中断心脏按压，30:2 气道通畅，夹闭鼻孔 呼出气氧浓度16，PaO2可达80mmHg，pacO2可达3040mmHg,仰头抬颈,口对口人工呼吸,吹气时间宜短:持续1秒以上 潮气量约500600ml 频率:68次/min 避免过度通气（增加胸内压，减少回心血量，容易引起胃肠胀气增加返流误吸可能） 胸部抬起为有效标志 步骤：开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，6-8次/分松口、松鼻气体呼出 胸
10、廓回落,口对口人工呼吸的方法：在保持气道开放的同时，抢救者用压在患者前额的手的拇指和食指，捏住患者的鼻孔，以防吹气时气体从鼻孔溢出。同时，深呼吸再深吸一口气后，用双唇包严患者的口唇，以防漏气，然后缓慢而持续地将气体吹入。连续进行两次充分吹气。第一次吹气完毕，应抬起嘴，手松开鼻，并侧转头吸入新鲜空气，同时观察患者胸部。,简易呼吸器通气,面罩 、单向阀、球体、氧气储气阀、氧气储气袋、氧气导管。 其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取下,简易呼吸器通气,球囊面罩 体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。 手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣
11、于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右手挤压气囊 挤压球囊的1/22/3,使胸廓扩张，超过1s 频率 12-20次/分；,C 循环支持,（1）胸外心脏按压：部位，为胸骨下1/2处，胸廓正中，乳头线之间；手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连接处向上4cm(两横指),手法: 掌根置胸壁，另掌交叉重叠 手指翘起，肘关节伸直 双肩双臂与胸骨垂直 利用上身重量垂直下压 放松时双手不离开胸壁,3.5cm(1.52inch),按压幅度:.5cm 至少5cm （2010年AHA） 频率:100次/min至少
12、100次/分 按压/放松时间:50% ，下压胸廓后充分回弹。 按压/人工呼吸比:单人30:2，双人5:1 30:2 尽量避免因人工呼吸和电除颤引起的心脏按压中断,一人操作,为何要保持100次/min ？动物和人体研究均表明:按压频率80次/min以上时血流最理想。 为何保持30:2比例？CPR时的冠状动脉灌注随按压时间延长而逐渐升高，30次连续按压，较15次连续按压产生的冠脉压更高。 为何尽量不中断心脏按压？心脏停止按压时间越长，复苏效果越差。,为何心脏按压时间占整个按压周期的50%：？ CPR时主动脉的舒张压与自主循环功能的恢复呈正相关，冠脉的灌注压较高将预示自主循环的恢复。而冠脉的灌注取决
13、于心脏按压时间占整个按压周期的时间和胸廓的回弹程度。研究表明20%-50%时最佳。另胸泵机制，胸外按压和放松时间相等时，循环血流最大，故综合取50%的心脏按压时间。,注意事项,1. 按压部位、姿势要正确； 2. 按压应平稳、规律，用力要均匀、适度； 3. 为避免按压时呕吐物反流至气管，病人头部应适当放低； 4. 如果2人以上进行心脏按压，建议每次2分钟交换1次，但交换时（5s）不能影响按压，注意心脏按压的连续性。,注意事项,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,错误,胸外心脏按压的并发症,肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂以及脂肪栓塞等。,（2）胸内心脏按压,胸外心
14、脏按压的CO只有心搏骤停前的10%-33%。正规的心脏按压比胸外心脏按压更好的维持血流动力学的稳定，开胸按压心脏的CO可达正常时的52%，并且冠脉血流量和大脑的血流量也得到改善，并且对颅内压和中心静脉压的影响较小，有利于改善冠脉灌注和保护脑细胞功能。,适应证： 胸部创伤引起心脏骤停者；胸廓畸形或严重肺气肿、心包填塞者。 经常规胸外心脏按压10-15分钟（最多不超过20分钟）无效者。 动脉内测压条件下胸外心脏按压时的舒张压小于40mmHg(5.332KPa)。 方法：采用左前外侧第四肋间切口，以右手进胸。进胸后右手大鱼际肌和拇指置于心脏前面，另四手指和手掌放在心脏后面，以80次/分的速度，有节律
15、的挤压心脏。,（2）胸内心脏按压,D 尽早进行电除颤,电除颤：心脏骤停时约40%心律失常是室颤；治疗室颤和无脉性室性心动过速最有效的办法是电除颤；成功除颤的机会转瞬即逝；室颤在数分钟内就可能转为心搏停止。 早期电除颤是决定复苏是否成功的关键因素之一，每延迟1分钟成功率下降7%-10%。 适应症为室颤、有血流动力学改变及药物治疗无效的室速。 除颤能量双相波120-200J，单相波为360J。 提倡使用自动体外除颤（AED）。,除颤开始时间与存活率,除颤开始时间（min）,AED的除颤评价,诊断室颤程序的特异性为100 敏感性为9092 不适合置入起搏器和ICD的患者,一个电极放置在靠近胸骨右缘第
16、2肋间，另一电极放置左胸壁心尖部。,用两个电极片将AED与患者相连,自动分析心律,查看并让开无关人员,按照除颤器语音提示和/或屏幕发出指令实施人工除颤,除颤之后继续按压,期心肺复苏的停止和持续,效果判断：瞳孔、面色、神志、脉搏、呼吸 1.有效：瞳孔缩小，对光有反应，面色转红，神志渐清，脉搏在停止胸外心脏按压时仍有搏动并有自主呼吸 2.停止：能摸到颈动脉，桡动脉在50次/分以上。 3.停止复苏的条件： 患者已恢复自主呼吸和心跳 确认已死亡，指征：深度昏迷、无意识；无自主呼吸；心肺复苏抢救持续1小时以后，心电活动不恢复；瞳孔固定性散大30分钟以上。,2010与2005主要变化,1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环： 1）早期识别与呼叫； 2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； 3）早期除颤：如有指征应快速除颤； 4）有效的高级
