《内科住院患者vte防治(凌春华).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科住院患者vte防治(凌春华).ppt（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、内科住院患者VTE防治,苏州大学附属第一医院 凌春华,Victor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052. Tsai J, et al. Arch Intern Med. 2012;172(12):960-1. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.,近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVT,PE约占院内死亡率的10%,PE患者院内死亡率(%),分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001-2008年的数据，共抽样调查14721例确诊PE的非新生儿住院患者，评估确
2、诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数,PE患者院内死亡率高，每10例院内死亡中，就有1例是PE导致的,VTE是第三最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后 特点：高发病率、高死亡率、高误漏诊率,VTE发病率（每100,000患者年）,M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 8591,发病率4年上升56% p=0.0001,VTE发病率呈上升趋势 韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升,2008年，美国医疗保险中心将髋膝关节置换术后发生的DVT/PE列为“医院获得性疾病”。 除非有可被接受的理由，美国医疗保险中心对10类“医院获得性疾病”将
3、不予理赔。,The categories of HACs includes Foreign Object Retained After Surgery Air Embolism Blood Incompatibility Stage III and IV Pressure Ulcers Falls and Trauma Manifestations of Poor Glycemic Control Catheter-Associated Urinary Tract Infection Vascular Catheter-Associated Infection Surgical Site In
4、fection Following: Coronary Artery Bypass Graft Bariatric Surgery Orthopedic Procedures DVT/PE Following: Total Knee Replacement Hip Replacement,DVT/PE列为“医院获得性疾病”,ACCP ：美国胸科医师协会 NICE： 英国国家卫生与临床优化研究所,SIGN：苏格兰院际指南网 NCCN：美国国立综合癌症网络,国内外指南一致指出-要积极预防VTE的发生 VTE是最有可能预防的一种致死性疾病,历时4年 血栓栓塞性疾病最权威指南更新,2008年ACCP-
5、8,2012年2月公布ACCP-9 Chest杂志2月supplement 内容多达近900页 迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面的建议,8th Edition,9th Edition,ACCP-9非手术患者的VTE预防,2.0 内科急症住院病人 2.3 对于内科急症住院患者，伴有高危血栓形成风险时，我们推荐应用低分子肝素、小剂量的普通肝素每天两次或每天三次或磺达肝癸钠进行抗凝预防（1B级）。 2.4对于内科急症住院患者，伴有低危血栓形成风险时，我们不推荐使用药物或物理预防措施（1B级）。 2.7.1对于内科急症住院患者，存在出血或存在大出血高危险，我们不推荐抗凝预防（1B级）。
6、 2.7.2 对于内科急症住院患者，有血栓形成的高危因素，同时存在出血或存在大出血高危险，我们推荐合理的选择逐级加压弹力袜或间歇性充气加压装置来预防血栓形成而非不应用物理预防措施（2C级）。当出血风险降低，而静脉血栓栓塞的风险依然存在，我们推荐药物预防替代物理预防措施（2B级）。 2.8对于内科急症住院患者，如果接受了起始阶段的血栓预防治疗，我们不推荐疗程超过患者的制动期或急性住院期（1B级）。,3.0 危重患者 3.2对于危重患者，我们不建议常规超声筛查深静脉血栓（2C级）。 3.4.3对于危重患者，我们建议使用低分子肝素或普通肝素预防血栓形成而非不进行预防（2C级）。 3.4.4对于处出血
7、期或存在大出血高风险的危重患者，推荐使用GCS或IPCD预防血栓形成直到出血风险降低，而非不采取物理措施预防（2C级）。一旦出血风险降低，推荐药物措施替代物理措施预防（2C级）。,4.0 门诊肿瘤患者 4.2.1对于门诊肿瘤患者，没有额外的静脉血栓栓塞的风险因素，我们不推荐常规使用低分子肝素或低剂量的普通肝素的预防措施，也不推荐使用维生素K拮抗剂（1B级）。 4.2.2 对于存在额外的静脉血栓栓塞的危险因素而出血风险较低的门诊实体肿瘤患者，我们推荐使用低分子肝素或低剂量普通肝素预防血栓形成（2B级）。 4.4 对于门诊肿瘤且内置中心静脉导管的患者，不推荐常规使用LMWH或LDUH预防（2B级）
8、，也不推荐使用VKAs拮抗剂（2C级）。 5.0 长期卧床患者 5.1 对于长期驻家或疗养院的卧床患者，我们不推荐常规使用预防血栓形成措施（2C级）。,获益？,风险？,我们面临的问题：哪些人群需要预防？,我们面临的问题：如何选择预防措施？,普通肝素,抗血小板,间歇加压装置,药物？,机械？,低分子肝素,弹力袜,口服抗凝药,VTE形成的条件：Virchow三联征,Rudolf Virchow (1821-1902),Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.,血液 淤滞,血管壁损伤,Virchow三角,高凝 状态,通过对VTE患者风险因
9、素的评估 决定预防策略,Gordon H, et al. Chest 2012; 141: e185S-e194S.,ACCP9 明确患者的危险因素 个体化选择合理的预防方案,风险评估模型,VTE风险评估模型,Caprini风险评估 Pauda 风险评估,Caprini风险评估模型历史悠久,A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3S10. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲
10、状腺手术,对手术患者进行Caprini VTE风险评分,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,ACCP9根据Caprini评分对 普外科*，整形外科患者进行VTE风险分层,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,ACCP9筛查手术患者的 大出血及并发症危险因素,有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群,Michael K. Gould, et al. Ches
11、t 2012; 141; e227S-e277S.,ACCP9内科评分模型 Pauda风险评分,Pauda评分由Kucher 评分发展而来,J Thromb Haemost 2010; 8: 24502457.,N Engl J Med 2005; 352: 969-977.,意大利 帕多瓦（Pauda）大学,Pauda风险评分,得分4为VTE高危,INR：凝血酶原时间，国际标准化比率 GRF：肾小球滤过滤,Pauda评分,ACCP9出血风险,Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,1- 分析患者的风险因素,3- 判断患者的风险等级,4- 查找
12、相应的推荐预防方法,根据VTE风险等级决定预防策略,2- 计算患者的风险评分,ACCP9内科患者VTE预防推荐,注：重症患者 ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。 对于重症患者的VTE预防建议： 1. 不建议常规超声检查筛查DVT 2. 建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防 3. 出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：IPC或GCS。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防,对于开始接受VTE预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行VTE预防。,内科住院患者（非重症）,Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e2
13、26S,风险评估,除预防外，还应关注VTE的及时诊断,及时预防,Wells评分,Wells等提出一种DVT临床预测方法,1995年,Wells等将PE评分法进行了简化,2000年,Wells等在前人研究基础上，制定PE诊断预测方法,1998年,Wells等将DVT评分法稍做修改，扩大了其使用范围,2003年,高宝安等.中国老年学杂志 2009; 29: 2540-2543.,ACCP9建议,建议用DVT临床可能性评估来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（证据2B） 其中Wells评分研究最为充分,Shannon M, et al. Chest 2012; 141; e351S-e418
14、S.,Wells评分DVT临床可能性评估,Wells S, et al. N Engl J Med 2003; 349: 1227-1235.,如果双侧下肢均有症状，则以症状较重的一侧为准,Wells评分2分，D-二聚体阴性患者 可不接受超声检查，安全排除DVT诊断 其他患者应结合评分、D-二聚体及血管超声综合考虑,国内外指南以此为分层指导诊断过程,Wells评分：DVT可能性分层,1. Wells S, et al. N Engl J Med 2003; 349: 1227-1235. 2. 中华外科杂志 2012; 501(7): 611-614. 3. Shannon M, et al.
15、 Chest 2012; 141; e351S-e418S.,Wells评分二级可能性评估1,Wells评分三级可能性评估2,3,ESC2014建议,建议用PE临床可能性评估来指导诊断过程（证据1A） 最常用的为Wells评分,European Heart Journal 2014,Wells评分（简化版）可疑非高风险PE临床可能性评估（无休克无低血压）,Wells S, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416-420. European Heart Journal 2008; 29: 22762315.,患病率,综合医院死于PTE的患者中仅25 %有近期手术史
16、 其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10 %,国际VTE患病率（未预防）： 内科住院患者为4.96 14.90 ，约有5 % 可能致死性PTE。 重症监护病房(ICU)患者为28 33 % 恶性肿瘤患者至少增加6倍,国内VTE患病率（未预防） ： ICU 患者为27 % COPD为9.7 % 呼吸衰竭患者为16.4% 接受机械通气者为23.5 %，位居各疾病之首 肺癌患者为13.2,内科住院高危患者VTE预防现状,国际预防：39 40% 国内预防：13.020.2 ，其中ICU 为16.9 ；AECOPD为26.6 % 。,药物预防推荐,（1）LDUH： 有效剂量为5 000U 2次d可能优于3次d,(2)LMWH： 皮下注射，疗效明显 依诺肝素40 mg皮下注射，1次d 达肝素5 000 U，1次d,LMWH 的疗效不亚于LDUH 生物利用度更好 蛋白结合率更低 不良反应更少 不需要监测活化部分凝血活酶时间(APTT
