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1、常见心律失常的识别与处理 心血管内科 郁艳梅,常见心律失常的识别与处理,概述 常见心律失常的识别与处理 练习题、作业,病例,患者 男 28岁 因反复发作晕厥2年，夜间发作为主，外院曾以癫痫治疗，后住院诊治，发现发作时心电图为室颤。,护士具备的知识和技能,心电图的基本知识 不同类型心律失常的病情观察 抗心律失常药物的疗效观察 恶性心律失常的应急处理 各类仪器的操作 护士快速应变能力,概述-心脏传导系统,窦房结,房室结,结间束,希氏束,左束右支,浦肯野纤维网,普通心肌细胞-收缩 特殊心肌细胞-自律性、兴奋性、传导性,心脏冲动起源、频率、节律和传导等出现异常 简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳,概
2、述-心律失常的概念,概述-分类,概述-分类,心率快慢 快速心律失常:期前收缩、心动过速、扑动、颤动 缓慢性心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞,概述-心电图,心脏机械性收缩之前先产生电激动，心房和心室电激动可经人体组织传到体表，电流的强弱与方向不断的变动，各体表的电位也不断的变动，用心电图机从体表连续记录每个心动周期所产生电位曲线。 作用： 判断心肌梗死部位 诊断心脏扩大、肥厚 判断药物或电解质对心脏的影响 判断人工心脏起搏状况 诊断心律失常具有肯定的价值,心电图各波段的组成与意义,3大格- 0.6秒 100次 5大格- 1秒 60次,P波,形态及方向：钝圆形，有时 可有轻度切迹 P波时间（宽
3、度）0.12秒 P波电压（波幅）0.25mv , 0.2mv（胸导）,左右心房除极时电位变化,P-R间期,时间：正常0.120.20秒 0.20秒：见于IAVB 0.12秒：见于预激综合征、交界性心律,心房除极开始至心室除极开始的时间,QRS波群,时间：0.060.10，0.12 正常人V1到V5导联，R波逐渐增高，S波逐渐减低 、多呈rS型，R/S 1，多无Q波，但可呈QS形V5、V6多呈qRs、qR或R波形， R/S1 I、II、III导联一般主波向上 什么是病理性Q波？,Q波：除aVR外其他导联出现Q波 宽度0.04；振幅同一导联R波1/4 V1一般无Q波,但可呈QS波,S-T段,ST段
4、:正常在等电位线上，可有轻度偏移 ST段下移：所有导联均0.05mv ST段上抬： V1V20.3mv V30.5mv,其他导联0.1mv,QRS波群终点至T波起始,S-T段,ST段上移,ST段下移,T波,方向：与QRS波群主波方向一致 I、II、V4V6、aVR 振幅：I、II、V4V61/10R 或0.1mv。,心室快速复极时电位改变,呈不对称光滑波,Q-T间期,时间：正常0.320.44 心率快Q-T短，反之越长,QRS波群的起点至T波终末,U波,在T波后0.020.04出现 其方向大体与T波一致，V3明显,U波增高见于低血钾； U波倒置见于心梗、冠心病,如何分析心电图,找出P波，以确定
5、基本节律 测量P-P或R-R间距以确定心率 测量P-R间期、Q-T间期、心电轴 观察P、QRS形态、振幅，各波间关系及比例 注意ST段有无移位，T、U波形态,肢体导联的导联轴额面六轴系统,正常心房激动的方向？ 正常心房激动的方向与何导联最平行？,心房激动方向与P波形成的关系,胸前导联反映水平面的情况,第一步：找P波,有没有“P”波 有“P”波 -规律?频率? “P”波波型特点是否正常： 、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便 时间: 0.12s 振幅：肢导联0.25mv 胸导联0.20mv,“P”波波型特点是否正常,、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便,如无P
6、波，怎么办,如无P波，查找有无F波及f波 选合适的导联进行加长记录，V1导联T波低，故F、f波明显，尤其2：1下传的房扑 注意基线有无不规则的摆动，有则表明其有扑动（F波）或颤动波（f波），勿将u波误认为是P波。房扑时II,III,aVF的F波多倒置,第二步：看PR间期,正常值：0.12 0.20 Sec,第三步 : 看QRS波,规律出现? 波型特点是否符合正常 胸导联:V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有无异 常Q波 时间: 正常为0.060.10s 振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。 aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。 I导联的R波小于1.5mV，a
7、VL 的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。,第四步:P波与QRS波之间的关系,确定每一P波后是否均跟随一个QRS波群 P波与QRS的时间关系是否固定，两者是否相互无关 P波与QRS的数目是否相等 每个心动周期的P、QRS、T形是否一致，是伪差、早搏还是逸搏,第五步 : 看ST段,有否偏移？ 正常多为一等电位线 ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mv ST压低： 0.05mv,第六步 : 看T波,方向：多与QRS波群主波方向一致， 、V4V6导联向上，aVR向下 振幅：多 1/10 R,第七步 : 看QT间期,从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程
8、 所需时间 正常：0.32 0.44s,窦 性 心 律,常见心律失常的识别与处理,概述 常见心律失常的识别与处理 练习题、作业,常见心律失常的识别与处理,窦性心律失常 房性心律失常 室性心律失常 房室传导阻滞,心电图特点,窦性心律失常,窦性心动过速 频率100次/分 窦性心动过缓 频率60次/分 窦性不齐 P-P间差 0.12。见于青少年或植物神经功能不稳 窦性静止 规则的P-P中突然没有P波，失去P波时间与正常P-P间隔不成倍数关系，其后常有逸搏 病态窦房结综合征（SSS） 明显而持久的窦性心动过缓 （50次/分），不易用药纠正;多发的窦性静止或严重的窦房结传导阻滞；往往出现快-慢综合症；常
9、出现窦房结和房室结双结病变,窦性心动过速,频率100次/分,窦性心动过速,漂亮女孩独自在漆黑的夜中穿过一片墓地 人民路上手机被偷，追小偷10分钟，未追上 抢救落水儿童后得了肺炎 暑假去新疆旅游，在沙漠中走了6个小时，没喝一滴水 想到晚上要和从未谋面的网友约会,窦性心动过速,生活方面： 美酒咖啡，我只要喝一杯；饮茶；尼古丁 病理状态： 发热、感染、低血容量、贫血、心衰、心肌缺血、甲亢、嗜铬细胞瘤 药物作用： 儿茶酚胺、阿托品、氨茶碱、抗癌药（阿霉素） 处理：引起窦性心动过速的原因,窦性心动过缓,心电图特征 窦性心律的频率低于60次min。 当心率过于缓慢（少于40次/ min），出现心排血量不足
10、，患者有胸闷、头晕症状。,窦性心动过缓,生理性 健康的青年人、运动员、睡眠状态 病理性 颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸 药物 拟胆碱药、胺碘酮、受体阻滞剂、心律平、洋地黄通道阻滞剂,窦性心动过缓的处理,首先纠正窦性心动过缓的原因 没有原因的窦性心动过缓则根据症状而定 无症状：可不治疗 有症状：阿托品、异丙肾上腺素、起搏器植入,窦性P波突然消失：窦性停搏（窦性静止）,P波形态正常；一系列P波后出现心电静止的长间歇，长的PP间期与 基本的窦性PP间期无倍数关系；长间歇后可出现交界性或室性逸搏。,部分更看不见P波，这是严重的窦性停搏,窦性停搏（窦性静止）,病因： 迷走神经张力过高或颈动脉
11、窦过敏 急性心梗 窦房结变性与纤维化 脑血管病变 应用洋地黄等 临床表现：类似于严重的窦性心动过缓。晕厥、阿斯综合征。,心房来源心律失常,快： 房性早搏 房性心动过速 心房扑动 心房颤动 慢： 房性逸搏（非常少见，略）,代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇2个正常心动周期 代 偿 间 歇 完全：联律间期+代偿间歇 = 2个正常心动周期,由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇,联律间期,代偿间歇,代偿间歇,房早的发生机制,局灶的激动方向与窦性显著不同，因而P波明显不同 激动要经过房室交界区需要消耗时间（至少0.12s），PR间期至少该有0.1
12、2s,房性早博,提前出现的P波与窦性P不同 P-R间期: 0.16s P波后ORS波呈室上性 代偿间歇不完全,P,1.68s,1.60s,房早的处理,无器质性心脏病者一般无需治疗 有器质性心脏病者对因治疗 有严重症状者可用药物治疗 镇静药 受体阻滞剂 心律平,房速的发作机制,局灶,局灶持续发放冲动形成的心动过速,房性心动过速,房性心律失常,阵发性室上性心动过速 频率150240次/分， 有反复发作趋势 QRS不增宽、不变形 节律绝对匀齐,心房扑动的发生机理,大折返导致的房性心动过速。折返一直向外发放冲动，心房一直处于激动状态，没有丝毫停止，心房P波消失，代以锯齿波（F波）,请看是P波还是F波,
13、此图R-R间期并不相等 P波消失及F波出现是诊断房扑最重要依据,心房扑动,无正常P波 代之连续规则的大锯齿样F波 F波频率250-350次/分，一般以2：1 - 4：1下传 心室律多规则 电复律、CCB、洋地黄、心律平）,房颤的发生机制,心房颤动,P波消失 代之小而不规则的小f波 f波频率350600次/分 心室律极不规则,典型的房颤心电图,没有P波 出现心房f波 RR间期绝对不等,房速、房扑、房颤的治疗,病因治疗 是否有器质性心脏病 是否有引起其发作的其他疾病 甲亢、嗜铬细胞瘤等 发作时治疗 不发作时预防治疗,心室来源的心律失常,快： 室性早搏 室性心动过速 心室扑动 心室颤动 慢： 室性逸
14、搏、心室停搏,提前出现的宽QRS波，前面没有P波（不可能是房早），宽QRS波前后附近没有P波（不是交界性早搏） 这是室性早搏（二联律）,室性早搏诊断要点,提早出现宽大畸形的QRS波群，时限通常超过0.12秒，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反； 早搏之前无与其相关的P波； 可能右逆行性P波，位于RS波群之后，RP0.20秒； 代偿期多呈完全性。,各种期前收缩鉴别表,室性早搏,恶性室性早搏RonT,室性早搏,此室性早搏好像更严重,室性早搏,室性早搏 成对的室早 多源性室早,此室性早搏更严重 连发的室早=室速,室性早搏连续出现在三次以上； QRS波群呈宽大畸形，心室率140200次/分 RR间
15、期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者 不怕，宽QRS心动过速中80以上为室速，除颤吧，用胺碘酮吧！,阵发性室速,增宽畸形的QRS波围绕基线不断扭转,扭转性室性心动过速,这比室速还厉害，典型的心室扑动 怎么办？,各导联无P波 QRST波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波 频率200250次/分,这最厉害，典型的心室颤动，怎么办？,QRS-T波群完全消失，现大小不等且不匀齐的低小颤动波 频率 200250次/分,室性逸搏,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞 二度型房室传导阻滞 二度型房室传导阻滞 三度房室传导阻滞,P-R间期,正常值：0.12 0.20 Sec,一度房室传导阻滞,P-R间期
16、0.20 s，每个P后都有R,二度型房室传导阻滞,P-R间期逐渐延长，直至一个P后无R,二度型房室传导阻滞,P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,二度型房室传导阻滞,P-R间期恒定，部分P后无R,三度房室传导阻滞,P和R毫无关系，PR,特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等) 3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期) 4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),三度房室传导阻滞,房室传导阻滞的处理,二度型房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 停搏3秒,植入永久起搏器,病例2,患者，男性，42岁，反复发作心悸、胸闷四天而入院，门诊EKG检查为三度AVB，心率42次/分。入院后病人想请假回家，床位医生、护士不同意，病人强烈要
