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1、人工关节置换术后康复,康复医学科,人工关节的概念,人工关节置换术是将人工关节安装入人体内以更换及重整病损或损伤的关节 国内以髋、膝、肩关节置换居多。,目的,手术的目的：要消除疼痛。 康复的目的： 最大限度地增加患者的活动幅度及加强肌力； 改善步行和日常活动活能力，减少术后并发症； 使患者掌握正确假体的使用技巧，延长假体的使用寿命。,适应症,人工关节置换术主要用于非手术治疗或他种手术治疗无效的，疼痛而功能丧失的关节疾病。 累及关节的肿瘤,不伴疼痛的活动限制、肢体不等长、X线片提示关节严重病损但无显明临床症状的病人，并不是人工关节置换术的指征。,适应症,局部伤病所致的关节疼痛：继发性骨关节炎，国内
2、最多，病因包括创伤、发育不良、软组织病变所致的关节表面不平整、关节对合异常、肢体对线不良或关节失稳。 原发生骨关节炎：在欧美国家居多。 系统性疾病：如类风湿性关节炎、红斑狼疮等。,禁忌症,局部或其他部位尚有活动性感染。 局部皮肤、软组织和血供条件很差，术后可能导致切口闭合困难或切口部软组织和皮肤坏死者。 神经源性关节病。 严重骨质疏松。 关节周围肌肉麻痹，难以保持手术后关节稳定或难以完成关节主动活动者。 全身情况或伴发疾病使人难以耐受置换手术者,人工髋关节置换,髋关节解剖,髋关节为多轴性关节，能作屈伸、收展、旋转及环转运动。但由于股骨头深嵌在髋臼中，髋臼又有关节盂缘加深，包绕股骨头近2/3，所
3、以关节头与关节窝二者的面积差甚小，故运动范围较小。当髋关节屈曲、内收、内旋时，股骨头大部分脱离髋臼抵向关节囊的后下部，,髋关节解剖,臀中肌位于臀大肌深面，臀小肌则在臀中肌深面，均近似扇形，起于髂骨背面，向下外止于大转子。两肌其作用均为使髂关节外展， 闭孔内肌、上孖肌、下孖肌、股方肌和闭孔肌的共同作用是外旋大腿， 闭孔内肌和闭孔外肌止于转子窝 股方肌起于坐骨结节，止于转子间嵴,髋关节解剖,外展：臀中肌 外旋：闭孔内肌、上孖肌、下孖肌、股方肌和闭孔肌 屈曲：髂腰肌 内旋：阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌的前束 内收：内收肌群 背伸：臀大肌,假体与康复,人工髋关节：原则上骨水泥型假体，术后即可负重；生物型
4、术后6-8周后部分负重，12-16周后完全负重，具体病人需征求骨科医生的建议。,人工髋关节置换早期并发症,下肢深静脉血栓和肺栓塞： 伤口愈合不良：主要表现切口渗液过多、切口内血肿形成、切口周缘皮肤坏疽。 假体周围感染： 术后骨折： 关节僵硬是术后最常见的并发症之一。 术后残留疼痛,人工髋关节置换术后康复,评定 注意事项 康复程序 声光电磁等物理因子治疗 助行器的选择,术前评估,目的：为日后订下康复运动计划作准备 评估项目（Harris评分）： 疼痛 功能（跛行、辅助工具、行走距离） 功能活动（上下楼梯、坐、上公交车） 畸形 髋关节的活动幅度； 身体形态的检查,术后评估,生命体征、心肺功能。 伤
5、口：红肿热痛、愈合状况等。 评估项目（Harris评分）： 疼痛 功能（跛行、辅助工具、行走距离） 功能活动（上下楼梯、坐、上公交车） 畸形 髋关节的活动幅度；,注意事项,为了防止术后关节脱位的发生,术后3个月内,患肢内旋、内收超过中线；屈髋超过90等动作均属禁忌。 在以下各种体位时应注意:侧卧时双膝之间应放一个枕头。坐在床上时身体不能前弯去拉棉被。坐位时脚不能交叉。低的椅子、马桶不能坐。从椅子上站起时,不能向前弯腰站起。站立时脚尖不能向内。 勿蹲在地上站立时身体不能过度前弯(甚至触地)。当沐浴时，应取站立位，并防止滑倒。 ,康复程序,术后第1.2天 康复重点:帮助患者摆脱心理上的焦虑紧张,克
6、服疼痛,防止肌肉萎缩。 指导病人术后正确的呼吸运动，术后注意事项。 维持患肢特殊体位,以防患肢内收、内旋。 仰卧位:双膝间垫枕,使其双膝及足尖向上;侧卧位:健侧在下,患肢在上,也应在双膝间垫枕。,引流管未拔:暂不进行髋、膝关节活动度训练。 肌力训练：腓肠肌、股四头肌、股二头肌、臀大肌等长收缩等 “踝泵”训练 按摩手法 健侧下肢和双上肢肌力训练。,术后3-6天,目标：髋关节可屈曲，保持下肢的力量。 维持并扩大患肢关节活动度训练：主动+助动+被动。 增加股内收肌、股外展肌等长收缩训练，直腿抬高训练，腓肠肌、股四头肌、股二头肌等长收缩与部分抗重力训练交替进行。,术后3-6天,桥式运动 按摩手法 体位
7、转换训练：坐-卧，坐-立、坐位水平移动。 患肢部分负重训练 站立训练 平衡训练 日常生活训练：穿衣裤、穿鞋袜等,上床时： 向后移直至膝触及床，然后双手握着扶手或床边，慢慢坐下，同时将患肢伸前。 先将健肢放在床上，随后放上患肢及保持双脚分开，然后以手肘支持上身，慢慢躺下。 下床时： 将身体移向患肢那一侧的床边，患肢先由床放下，然后健肢，以手肘支持上身坐起来，保持髋关节不过屈90度。 起身的时候，利用扶手撑起，同时患肢伸直至站立。,术后-14天,扩大患肢关节活动度训练： 肌力训练：直腿抬高训练；腓肠肌、股四头肌、股二头肌等肌群抗重力训练与部分抗阻力训练交替进行。股内收肌群和股外展肌群等长收缩与部分
8、抗重力训练交替进行。,桥式运动 患肢部分负重至完全负重训练 平衡训练 日常生活训练：穿衣裤、穿鞋袜等,术后7-14天,步行训练，教会患者助行器正确使用方法： 助行器：转向时向患侧转时患肢向外迈一步然后移动助行器并跟上患肢。 双四脚拐辅助时：患拐健肢健拐患肢。 单四脚拐辅助时：患侧上肢持拐。,术后2周-出院前,扩大患肢关节活动度训练：主动+被动；加强髋关节的外展、外旋功能 肌力训练：主动与抗阻力训练交替进行；注重臀中肌和臀大肌的训练。,患肢负重训练 平衡训练：侧走平衡、平衡仪等 步行、步态训练。 协调性、耐力训练：功率自行车、股四头肌训练器等,术后2周-出院前,上下楼梯训练 上楼：健肢患肢拐随后
9、或同时 下楼：拐患肢健肢 逐渐加强患肢的功能性活动训练。如穿鞋、站立、上厕所、转身等。,术后2周-出院前,防止术髋的屈曲挛缩： 避免术腿的膝下垫枕头； 术腿放松或进行伸髋训练时健侧屈髋屈膝使膝尽量靠近胸部，牵拉术腿伸直至中立位； 如允许俯卧位时可定期采取俯卧位对屈髋肌进行长时间牵拉,出院需达到的标准,髋关节在静止或恰当运动时无明显疼痛； 能自己扶双拐独立行走，并能自己坐下和站起。 无任何术后早期并发症：感染、切口坏死、脱位、下肢深静脉血栓等。,首次术后随诊,术后4-6周进行。 全身情况：贫血、神志、饮食、锻炼的时间、强度和疲劳程度等。 局部情况：切口；关节肿胀；皮温；关节活动度；肌力；X-ra
10、y。 是否继续使用支架与手术方式有关。,术后6周后,重点：重建达到功能性活动水平所需的力量、肌肉、心血管耐力以及关节活动度。日常生活中的注意事项至少应持续12周或更长时间。 术后6周时屈髋可达到110-120度，复合的屈髋、外展、外旋达160度，以便于穿鞋袜。,训练方案,卧位：髋后伸、外展、直腿抬高、残余屈髋挛缩拉伸训练等。 坐位：伸髋、屈髋、屈髋旋转 家庭康复：睡姿、坐姿、坐立转换、穿脱裤袜、穿脱鞋、洗澡、地上拾物、乘坐交通工具、运动等 立位：后伸、屈曲、骨盆摇摆、内外翻畸形矫正、单腿站立、旋转,声光电磁等物理因子治疗,消肿：气压带、激光、毫米波、紫外线等 伤口：热磁振 防止肌肉萎缩：中频电
11、神经肌肉电刺激 出现瘢痕时可进行软化瘢痕治疗：红外线、热磁振。,助行器的选择,步行架适合年老体弱的病人。 腋拐需要较大的上臂力量和较好的平衡。着力点避免在腋下，以免压迫腋神经。,肘拐需要更大的臂力，适合较年轻的病人 四脚叉/三脚叉比手杖有更多的支持，或适合同时有中风病人。 手杖所给予的支持很小，轻巧,术后注意事项,骨水泥患者：术后1周可扶拐或步行器行走。 扶拐行走3月后可徒步行走。 避免侧卧3月，或双腿间垫枕头。 髋关节处于外展15-30度位最佳。,注意事项,在整个治疗过程中注意以下并发症： 下肢静脉血栓：不明原因的下肢肿胀、局部疼痛。可行血管B超检查。 假体脱位：多在术后6周内出现。需制动、
12、手术治疗。 异位骨化：高发病种有活动期强直性脊柱炎和类风湿性关节炎、短期内迅速进展的骨性关节病。对这些患者活动时应予以注意。,人工膝关节置换,早期康复术前,教会病人进行踝泵收缩，股四头肌、腘绳肌等长收缩，直腿抬高，膝关节终末伸膝训练：即锻炼时可在患膝关节下垫一枕头，保持屈膝约 30度，而后使足跟抬高床面直至患膝伸直，如此循环往复进行。,早期康复术后0-7天,旨在消除疼痛，并同时减轻肌萎缩及手术局部炎症反应。 术后第1天即开始进行踝泵运动、股四头肌腘绳肌等长收缩练习。 拔除引流管后开始被动活动髌骨，膝关节主、被动屈伸ROM训练。包括应用CPM机，每日2 次。 目标:出院时膝关节屈曲达到90-12
13、0度。 膝关节活动度训练之后，局部立即应用冰袋压力包扎60-120分钟，以减少关节积血及患肢肿胀。同时双下肢应用静脉泵治疗防止深静脉血栓形成。,早期康复术后7-20天,患者下地负重站立，进行身体平衡训练、膝关节本体感觉训练，逐渐过渡到行走及上下楼梯训练。 在不增加膝关节疼痛、肿胀的前提下发展肌力，方法：结合渐进抗阻训练进行的终末伸膝训练，各体位下的直腿抬高训练；继续增加膝关节屈伸活动范围（主被动 ROM训练）。 在增加膝关节屈曲活动范围的同时，加强膝关节伸直位牵伸训练，可采取沙袋压迫、夜间睡眠时将膝关节处于强迫伸直位。,后期康复,目标是获得最大的关节活动范围及最大的肌力，并提高肌耐力，直至患膝
14、功能达到预期的目的。 包括：维持膝关节活动度练习，进一步加强下肢平衡功能、本体感觉、肌力的训练、上下楼梯训练。,术后注意事项,初次训练，可从屈膝30-40度开始，每天增加5-10度。 功能训练前后进行理疗，训练后予以冷敷镇痛治疗。 防止训练时的假性代偿运动。,人工膝关节置换早期并发症,下肢深静脉血栓和肺栓塞：单侧置换术后发生率大于50%，而同期双侧置换术后的发生率大于75% 。 伤口愈合不良： 假体周围感染： 术后骨折： 关节僵硬是术后最常见的并发症之一。 术后残留疼痛,日常生活注意事项,去医院检查指征：疼痛加重；肿胀明显；呼吸困难；切口异常。 避免危险活动，保护膝关节：手术后6周以内，患者不
15、可以在纵轴上转动或扭动患腿。也是在这段期间内，当躺在床上时，应该尽可能地保持患腿伸直。在接受膝关节置换手术后的短期内，跪姿和蹲姿也应该避免。 避免高强度运动：如跑跳、竞走等，避免在不平稳的路面上行走。 上下楼训练时早期需拐，待适应后脱离拐杖。 行走时按正常的四项步态行走，不要快而跛行。否则跛行习惯不易纠正。 每日行走增加力量。,人工肩关节置换,肩关节解剖,早期康复-术后1d-6周,以肩关节被动活动为主,除训练时间外,均需配带肩关节专用吊带。 相邻关节的训练: 肩关节的训练 ：关节活动度+肌力 冷疗：术后3周内，肩关节运动后使用一次性化学袋冷敷1h。,肩关节的训练,(1)关节活动度的训练： 钟摆
16、练习: 肩关节被动前屈上举练习。 被动外旋练习: 被动外展、内收和内旋练习,（2）肌力训练 肩关节前屈肌群训练: 外展肌群训练: 肩关节伸肌群训练: 提肩胛骨肌群训练: 内收肩胛骨肌群训练: 内旋肌群训练: 外旋肌群训练:,中期康复-术后7-12周,此阶段训练以肩关节主动活动为主。 .ROM训练：可开始进行滑轮牵拉训练和爬墙梯/爬墙等闭链训练。 .肌力训练：继续上一阶段的等长收缩训练,开始行肩带肌等张收缩及肱二头肌、肱三头肌等张收缩。 耐力训练：逐渐增加运动量(20次为1组)和运动持续时间(每个动作持续10s)。 4.ADL训练：鼓励患侧手参与日常生活活动：洗脸、刷牙、梳头、系带、穿上衣、洗澡、如厕等。,后期康复-术后12周后,以抗阻训练为主，可以开始肩关节牵拉训练和抗阻训练。 ROM训练： 肌力训练:以抗阻训练为主。当肌力增强后,可改用墙壁拉力器进行抗阻训练。 耐力训练：此期可增加运动量 ADL训练：鼓励患者用患侧手参与日常生活活动. 运动能力训练：参加体育运动，包括本
