脑血管疾病的诊断与治疗.ppt

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1、脑血管疾病的诊断 与疗治 内科 *,脑血管病(cerebrobascular disease，CVD)是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。脑卒中(stroke)，又称中风或脑血管意外(cerebrovascular acci-dent)，是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病。,脑血管病的分类,1短暂性脑缺血发作(TIA) 2脑梗死 3脑出血 4蛛网膜下腔出血(SAH) 5脑静脉系统血栓形成,脑血管病常用术语,1发病时间 2意识水平 3脑梗死的时间概况 4脑梗死的空间概念 5卒中的一级预防 6卒中的二级预防,卒中的早期评估,一、任务 ： 1卒中的早期识别 ； 2正

2、确转运 ； 3必要时神经保护治疗 二、早期评价,院前处理原则,1、根据病人症状，立即拨打急救电话120或999(病人家属或旁观者)。 2、禁止来回转动病人头部，松开病人衣裤，去枕平卧(病人家属或在场人员)。 3、家属和旁观者应陪同病人至医院。 4、怀疑卒中的病人第一瓶液体给生理盐水(急救人员)。 5、将怀疑卒中的病人最好转至有卒中单元的医院。 6、如有条件，从怀疑卒中起就给予脑保护治疗。,急诊诊断和治疗,卒中处理路径 一般的内科评估 急诊神经系统评估 急诊诊断 鉴别诊断 急诊处理,一般的内科评估,1.在急诊室，评估气道、呼吸、循环情况，进行神经系统检查 2确定有无头颈外伤和感染以获得头颈损伤的

3、证据，因为外伤是卒中鉴别诊断所需考虑的重要因素。确定有无感染 3测量双上肢血压，如相差10mmHg，高度怀疑主动脉夹层或盗血。如病史或临床有所指，施行CT或血管造影以利诊断 4在心血管检查中，应注意有无心脏杂音、外周血管和颈动脉搏动、动脉杂音、脉搏短拙或其它异常 5反复测查生命体征,6心电图检查、心电监测 7血氧监测 8胸透或胸片检查(必要时) 9血检验：全血计数、血小板计数、凝血酶原时间、PIT、血电解质、血糖化验；如果怀疑心肌梗死，检查心肌酶；必要时血气分析、肝肾功能、血清酒精含量测定、妊娠试验、药物滥用试验 10必要时血型检查以备输血、血液筛查以治疗凝血性疾患 11必要时肝肾超声检查,急

4、诊神经系统评估,确定是否为脑血管病 确定脑血管病发生时间 意识水平评估 脑血管病类型评估(出血或缺血) 脑血管病定位(颈动脉或椎基底动脉) 脑血管病严重程度评估 1小时后再次神经系统查体，以明确病情恶化还是好转。,评估神经功能的五大方面：,意识水平 视觉功能 运动功能 感觉和复视 小脑功能,急诊诊断,急诊诊断需确定病人是否是脑血管病，并区别脑梗死和脑出血，明确脑血管病的最可能原因。脑血管病的早期评估。 影像学检查： 1.CT 2.MRI 3.SPECT 4.腰穿,鉴别诊断,一些疾病需与卒中鉴别。如颅脑颈外伤、脑膜炎脑炎、高血压脑病、脑内占位、肿瘤、硬膜下硬膜外血肿、癫痫伴持续神经系统体征、头痛

5、伴持续神经系统体征、代谢紊乱、精神疾患综合征、休克和中枢神经系统低灌注,急诊处理,快速诊断、评估、治疗所有伴有脑血管病症状体征的病人。 对急救人员、病人及有关工作人员进行教育，认识到卒中为急症，所有急救措施、入院、CT检查、神经保护治疗必须在6小时内完成，最好3小时内。,一、一般紧急治疗,1静脉液体 避免给予含糖溶液及补液过量 2血糖 立即测查。 3维生素B1 如果酒精中毒、营养障碍给予100mg 4氧 血氧饱和度测量，如S0290，给氧 5对乙酰氨基酚 发热时给予 6鼻导管吸氧 呼吸障碍时 7心脏监测 必要时,二、控制血糖,除非知道病人的血糖水平，否则不能给予含 糖溶液。当血糖为200mgd

6、l或更高时，需立即应用胰岛素。,三、气道和通气,必须确保病人的气道通畅，对缺氧者提供氧 气，必要时气管插管或气管切开。 吸氧，2-4升分钟，禁忌高浓度吸氧，限制浓度28。 插管指征是PO250mmHg或有明显的 呼吸困难。 软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应进行气管切开,四、生命体征,频繁检查生命体征(脉搏、呼吸、血压、 体温)以发现异常和变化。,(一)血压的处理,1ICH初期降压指征：（1）SBP230Hg/DBP140Hg（5分钟内测两次）。（2）SBP 180-230Hg, DBP 105-140Hg 或平均动脉压130Hg（20分钟内测两次）。（3）SBP1

7、80Hg，DBP105Hg，延迟降压。 2. SBP90Hg，用升压药。 3注意BP是否为颅内压升高所致，为颅内压升高则先降颅内压。,（二）控制体温 （三）脉搏、呼吸,五、维持水及电解质平衡,维持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比容升高及血流动力学特性改变。液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水(尿量加500ml，发热病人每增加1C，增加300ml液量)。在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡(约300-500mld)。每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。,六、其它药物治疗措施(镇静、止痛、止吐) 七、脑血管病的特殊处理,脑梗塞的治疗,1.明确是

8、否脑梗死。 2鉴别诊断 诊断脑梗死时同时要区别于脑肿瘤、晕厥、慢性硬膜下血肿等。 3寻找脑梗死的危险因素 主要包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、颈动脉狭窄、高脂血症等。 4脑梗死的病因诊断。,一、一般治疗,二、各类型脑梗死特殊治疗方法,1腔隙性梗死治疗首选改善红细胞变形能力的药物，如己酮可可碱。 2血栓形成性梗死治疗首选溶栓治疗(发病3-6小时内)。 3分水岭梗死治疗禁用降压药，慎用钙拮抗剂。用提高灌注压药物，如扩容药物和中药。 4栓塞性梗死首选抗凝治疗。 5其他病因治疗首选针对病因。 总之：尽早恢复血流、防止再灌流损害(即脑细胞保护治疗)、控制脑水肿,三、溶栓治疗,(一)静脉溶栓(梗死发作6

9、小时内) (1)适应证 急性缺血性卒中； 发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时； 年龄18岁。,(2)绝对禁忌证 TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者； 病史和体检符合蛛网膜下腔出血； 两次降压治疗后血压仍高于185110mmHg； 治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、 肿瘤、AVM； 在过去4天内有大手术和创伤； 活动性内出血； 7天内进行过动脉穿刺； 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病； 正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者。,(3)相对禁忌证 意识障碍； CT显示早期大面积病灶(超过MCA分布区的13)； 2月内进行过颅内和脊髓内手术； 过去3个月患有卒

10、中或头部外伤； 前21天有消化道和泌尿系出血； 血糖222mmolL (400mgdl)； 卒中发作时有癫痫； 以往有脑出血史； 妊娠； 心内膜炎、急性心包炎； *严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭。,(4)治疗过程,rt-PA：09mgkg(最大量90mg)，其中10先静脉推注，其余加入液体连续静脉点滴(1小时)。UK：0.9盐水100ml+UKl00万150万U，静脉点滴1小时，或按rt-PA静点方法进行。,溶栓治疗注意事项,监测神经功能变化和出血征象 测血压 生命体征q1hxl2h，其后q2hxl2h 神经功能评分q1h6h，其后q3hx72h 24小时后每天神经系统检查 用药后卧床24小时

11、，其后再评价 维持血压低于180105mmHg 出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt- PA或UK，即刻CT检查 24小时后重复CT检查 原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林 用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素,合并用药 不可合并使用的药物：禁用普通肝素、其他抗凝剂、溶栓制剂及蛇毒制剂。 脑出血及严重全身出血并发症的处理 血管再闭塞或持续加重的处理 其他并发症的对症处理,（2）动脉溶栓,5mg rt-PA、10-80mg 1-2mg/分、 10-30分。,四、抗凝治疗,不推荐缺血性卒中后全部使用肝素、

12、低分子肝素或肝素类物质。有些情况可以使用肝素，如房颤、其他有高危再栓塞危险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄。 给予肝素方法 ：1抗凝治疗的禁忌证(相对禁忌证) ；2.剂量用法：常用剂量为30005 000U。,五、抗血小板治疗,1不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿司匹林(300mgd)，推荐剂量范围(50-325mg)。静脉溶栓24小时后，加用阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定。 2对于急性缺血性卒中，阿司匹林是唯一经过证实的抗血小板制剂。推荐使用阿司匹林(50325mg)。可以减少早期再缺血的危险。,八、降纤治疗,降纤制剂于发病早期使用，包括类蛇毒制剂，隔日一次，共3次，

13、剂量为10u、5u、5u。,九、神经保护剂,所有的神经保护剂均处于实验阶段。可考虑的用药为：胞二磷胆碱、钙拮抗剂(低灌注梗死禁用)、银杏制剂、硫酸镁等。使用方法：最好联合用药。,十、中药治疗 目前尚缺乏可靠数据表明中药影响病人的卒中预后。缺血性卒中急性期可参考使用适宜的中药制剂。 十一、其他治疗：危险因素、内科疾病。 十二、不推荐的治疗 有足够的证据证实，下列治疗无效甚至有害：皮质激素；SK静脉或动脉应用；巴比妥酸盐。,脑出血,一、诊断 1判断有无出血 2估算出血量 3. 阅CT片 4 病因诊断,治疗原则：,积极治疗高血压，降低颅内压，减轻脑水肿是提高脑出血疗效的重要途径，防治并发症如感染及消

14、化道出血等，也是治疗的重要环节。,二、一般治疗 三、特殊治疗 四、病因治疗 五、手术治疗,特殊治疗,降低颅内压，减轻脑水肿。 120甘露醇125ml，q4h q6h静滴3-5天 2可选用人血白蛋白50 100m1静滴天，l 2次日，共5 10天。 3抑肽酶(50万单位)静滴qd。 4可用胞二磷胆碱及尼莫通(中等量以下出血者)，3 5天。 5上述药物可单独或联合应用，使用高渗性脱水剂时应监测血浆渗透压和血粘度，电解质及Hct.,病因治疗,1高血压性脑出血 2出血性疾病 3. 血管畸形,手术治疗,手术指针： 1.最佳：清醒、中-大血肿。 2.小脑出血3cm直径，神经功能恶化、脑干压迫和梗阻性脑积水

15、，尽可能快的手术清除出血或脑室引流。 3.ICH合并结构损伤。如果有机会获得良好预后并且手术能到达病变血管，应手术。 4.年轻病人中-大量脑叶出血，临床病情恶化。,蛛网膜下腔出血(SAH),一、诊断及辅助检查 1. CT检查 2脑脊液检查 3利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位 4脑血管造影明确病因,二、一般治疗,1开放气道，改善呼吸、循环 2既往血压正常的患者，SAH后血压升高，控制血压到接近正常水平 3若有癫痫，抗癫痫治疗包括足量的卡马西平或丙戊酸钠 4必要时给予止痛药和镇静剂 5对于动脉瘤性SAH，急诊血管造影、血流动力学监测、早期手术,三、抗血管痉挛治疗,尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损，应尽早给药(10-20mg，静点1mg/h，连续14天)。最近的研究表明：尼莫地平还能降低患者的死亡率和致残率。在上述剂量下，一些患者会出现低血压，可减慢速度或减量。,四、抗纤溶治疗,最常用的抗纤溶剂是6氨基己酸，通常每天24克，连用3天。3天后改为8克日，一天一次，维持3周或维持到手术前。然而必须注意抗纤溶治疗可能会并发脑缺血，需同时联合应用钙拈抗剂。,五、脑脊液置换术,SAH患者出现急性脑积水、剧烈头痛，可考虑腰椎穿刺放脑脊液，可降低颅内压，减轻头痛。但需注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。,六、外科手术