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1、胸部损伤病人的护理,【发病机制】 【护理评估】 【护理诊断及合作性问题】 【护理目标】 【护理措施】,胸部损伤病人的护理,发病机制,（一）肋骨骨折 （二）损伤性气胸 （三）损伤性血胸,发病机制,（一）肋骨骨折 肋骨骨折在胸部损伤中最常见，常发生于第47肋骨。可分为单根单处骨折和多根多处骨折。后者局部胸壁因失去完整肋骨支撑出现相应部位的胸壁软化，吸气时软化区胸壁内陷；呼气时软化区胸壁向外凸出（图13-1）。这种现象称为反常呼吸运动，其严重影响气体交换，造成机体缺氧和二氧化碳潴留。同时由于呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右摆动，影响静脉血液回流，严重者可导致呼吸和循环衰竭。,图13-1,发
2、病机制,（二）损伤性气胸 1闭合性气胸 2开放性气胸 3张力性气胸,发病机制,1闭合性气胸 空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后，伤口即闭合，气体不再继续进入胸膜腔，胸膜腔内压仍低于大气压，其表现取决于气体进入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。,发病机制,2开放性气胸 胸壁有开放性伤口，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸而自由出入胸膜腔，胸膜腔内压力接近大气压。患侧胸膜腔负压消失，肺萎陷；两侧胸膜腔的压力不等使纵隔移位，健侧肺也部分萎陷。吸气时，健侧胸膜腔负压增大与患侧压力差增加，纵隔移向健例；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔又移向患侧导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动。（图13-2）因此影响静脉
3、血液回流，导致循环功能严重障碍。同时也造成严重缺氧。,图13-2,发病机制,3张力性气胸 多见于较大的肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通且形成单向活瓣作用，吸气时，气体从裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，气体不能排出胸膜腔，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断增高，又称高压性气胸。张力性气胸时，患侧胸膜腔内压力高于大气压，使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压而有不同程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能障碍。同时高压气体可挤入纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮下，造成皮下气肿或纵隔气肿（图13-3）。,图13-3,（三）损伤性血胸 胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。血
4、胸可与气胸同时存在，称为血气胸。胸膜腔积血来自： 肺组织裂伤出血。 肋间血管或胸廓内血管破裂出血。 心脏大血管破裂出血。胸膜腔积血可使患侧肺萎缩，影响呼吸功能，同时，由于血容量丢失及腔静脉血回流受阻，又影响循环功能，大量持续出血所致的胸膜腔积血，称进行性血胸。胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维组织，称为机化性血胸。细菌在积血中生长繁殖，引起感染，形成脓胸。,发病机制,护理评估,（一）健康史 （二）身体状况 （三）心理社会状况 （四）辅助检查 （五）治疗要点及反应,护理评估,（一）健康史 了解病人有无胸部受伤史及受伤后是否出现呼吸、循环障碍。,（二）身体状况 1肋骨骨折 2
5、损伤性气胸和血胸,护理评估,1肋骨骨折 主要表现为骨折部位疼痛，在深呼吸、咳嗽或改变体位时加重；局部可有肿胀、压痛、畸形，有时可触及骨擦感。如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁出现反常呼吸运动。若骨折断端向内移位刺破壁胸膜和肺组织，可产生气胸、血胸、皮下气肿、引起血痰、咳血等；若刺破肋间血管，可引起大量出血，致使病情迅速恶化。,护理评估,2损伤性气胸和损伤性血胸,表13-1 损伤性气胸和损伤性血胸,闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 损伤性血胸,肺萎陷超过30%，可出现胸闷、气促、胸痛等,症状,体征,气促、呼吸困难、发绀甚至休克,极度呼吸困难、发绀、烦躁不安、昏迷、休克甚至窒息,中等量以上出血可出
6、现面色苍白、脉搏快弱、血压下降和呼吸困难等,患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,患侧胸壁有伤口，呼吸时可听见吸吮样声音，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,患侧胸部饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，颈静脉怒张，皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失,患侧肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失,（三）心理社会状况 病人及家属的心理常处于高度应激状态，出现焦虑、恐惧。而突然的强烈刺激，病人也可产生悲哀、无助、绝望等消极情绪。尤其是大量血胸病人出现呼吸困难和休克表现，常使病人产生濒死感。,护理评估,（四）辅助检查 1血常规检查 2胸
7、部X线检查 3胸腔穿刺,护理评估,（四）辅助检查 1血常规检查 2胸部X线检查 3胸腔穿刺,护理评估,损伤性血胸时红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容降低。,（四）辅助检查 1血常规检查 2胸部X线检查 3胸腔穿刺,护理评估,肋骨骨折可显示骨折线， 确定范围及有无并发症。损伤性气胸可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及气管、心脏向健侧移位。损伤性血胸可见胸膜腔有积液阴影，纵隔向健侧移位，血气胸可见液平面 。,（四）辅助检查 1血常规检查 2胸部X线检查 3胸腔穿刺,护理评估,可抽出气体或血液。,（五）治疗要点及反应 1肋骨骨折 2损伤性气胸 3损伤性血胸,护理评估,1肋骨骨折 单处肋骨骨折治疗重点是镇痛、固
8、定胸廓和防治并发症。多根多处肋骨骨折治疗的重点是控制反常呼吸。应及早采用压迫包扎固定法或牵引固定法。开放性肋骨骨折争取尽早彻底清创，骨折内固定，应用抗生素防治感染。,护理评估,2损伤性气胸 需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术，抗休克应用抗生素控制感染。若肺及支气管严重损伤或疑有胸腔内器官损伤及进行性出血者，应行剖胸探查术，手术止血，修复损伤。,护理评估,3损伤性血胸 出血量多者，尽早行胸腔穿刺抽出积血，必要时行胸腔闭式引流。进行性血胸应尽早输液、输血，及时剖胸止血。凝固性血胸或机化性血胸，及早剖胸清除血块或进行纤维组织剥除术。近年来，电视胸腔镜已用于凝固性血胸，感染性血胸的处理，具有创伤小
9、、疗效好、住院时间短和费用低等优点。,护理评估,护理诊断及合作性问题,1低效性呼吸型态 2清理呼吸道无效 3疼痛 4焦虑 5潜在并发症,护理诊断及合作性问题,1低效性呼吸型态 2清理呼吸道无效 3疼痛 4焦虑 5潜在并发症,与胸部损伤所致的疼痛、胸部活动受限、肺萎陷有关。,护理诊断及合作性问题,1低效性呼吸型态 2清理呼吸道无效 3疼痛 4焦虑 5潜在并发症,与胸痛拒咳有关。,护理诊断及合作性问题,1低效性呼吸型态 2清理呼吸道无效 3疼痛 4焦虑 5潜在并发症,与组织损伤有关。,护理诊断及合作性问题,1低效性呼吸型态 2清理呼吸道无效 3疼痛 4焦虑 5潜在并发症,与强烈的意外损伤及担忧预后
10、有关 。,护理诊断及合作性问题,1低效性呼吸型态 2清理呼吸道无效 3疼痛 4焦虑 5潜在并发症,休克、脓胸。,护理目标,病人能维持正常的呼吸和循环功能；疼痛能够得到缓解和控制；情绪稳定，能够配合医护人员治疗及护理工作。,护理措施,（一）急救护理 （二）病情观察 （三）治疗配合 （四）心理护理 （五）胸膜腔闭式引流的护理 （六）健康指导,护理措施,（一）急救护理 急救时护理人员要积极与医生配合，进行及时有效的处理： 以抢救生命为首要原则，要给予鼻导管吸氧和立即建立静脉输液通路。 多根多处肋骨骨折：现场急救时先用厚敷料覆盖胸壁软化区，然后用绷带加压包扎固定，以消除或减轻反常呼吸。,护理措施,（一
11、）急救护理 开放性气胸：立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。 张力性气胸，用一根粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间隙处刺入胸膜腔，能立即排气减压。在病人转运过程中，将一橡胶手指套附扎在针头的针栓外，指套的顶端剪1大小的小口，可起活瓣作用，即呼气时张开瓣口排气，吸气时瓣口闭合防止空气进入（图13-4）。,图13-4,护理措施,（二）病情观察 严密观察生命体征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部体征及四肢活动情况，警惕多发性损伤与合并感染等情况。病人若出现下列征象提示出现进行性血胸，应迅速做好剖胸止血术前准备：,护理措施,（二）病情观
12、察 脉搏持续加快，血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定。 血红蛋白量，红细胞计数，红细胞比容进行性下降。 胸膜腔闭式引流引出的血量每小时超过200ml，并持续三小时。 胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X线检查显示胸部阴影逐渐扩大。,护理措施,（三）治疗配合 1保持呼吸道通畅 2减轻疼痛 3预防感染,护理措施,1保持呼吸道通畅 常规给予鼻导管吸氧，鼓励和协助病人有效排痰，及时清除口腔和呼吸道血液，痰液及呕吐物。不能有效排痰或呼吸衰竭者，可采用气管插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸，同时观察呼吸频率、节律及幅度。,护理措施,2减轻疼痛 肋骨骨折行胸带或宽胶带固定胸壁。 遵医嘱给
13、予止痛剂或用1%普鲁卡因作肋间神经封闭。 病人咳嗽咳痰时指导病人用双手按压患侧胸壁。,护理措施,3预防感染 胸部损伤时，易导致肺或胸腔感染。护理时应做到:密切观察体温变化。遵医嘱合理应用抗生素。严格无菌操作。鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。保持胸膜腔引流通畅。,护理措施,（四）心理护理 保持环境安静、整洁，加强与病人及家属的沟通，解释各种症状和不适的原因、持续时间及预后，说明各种诊疗、护理操作及手术的必要性和安全性，关心、理解、同情病人，帮助病人树立信心，配合治疗。,护理措施,（五）胸膜腔闭式引流的护理 1原理及目的 2置管的位置及种类 3装置 4护理要点,护理措施,1原理及目的 胸腔闭式引流
14、是根据胸膜腔生理性负压机制设计的，即依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。其目的是：排出胸膜腔积气、积液、积血。重建胸膜腔负压，促进肺复张。平衡胸膜腔内的压力，保持纵隔正常位置。,护理措施,2置管的位置和种类 排出气体时，一般放置在患侧锁中线第二肋间，选择质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、管径为1cm的塑料管。 引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第68肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为1.52cm 橡皮管。 引流脓液时应放置在脓腔最低位。,护理措施,3装置 传统的胸腔膜闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶三种（图13-
15、5）（图13-6）。目前临床广泛使用的是一次性的塑料胸腔引流装置。,图13-5,图13-6,护理措施,4护理要点 （1）保持管道密闭 （2）保持引流通畅 （3）严格无菌操作，防止逆行感染 （4）妥善固定引流装置 （5）观察并记录 （6）拔管,护理措施,（1）保持管道密闭 引流装置应安装正确，衔接紧密。 水封瓶长玻璃管应插入液面下34cm ，并保持直立。 胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。 搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管。 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消 毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。,护理措施,（2）保持引流通畅 病人应取半卧位并经常改变体位。 鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动。 定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压。 水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部 。,护理措施,（3）严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置应保持无菌。 按常规更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵 守无菌原则。 保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及 时更换。 引流瓶应低于胸腔引流口水平面60100，防止 瓶内液体逆流入胸腔。,护理措施,（4）妥善固定引流装置 引流管长度约为100，应妥善固定于床旁。 引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置。 运送病人时，双钳夹管，将水封瓶放置于床上病人 双下肢之间，防止滑脱。,护理措施,（5）观察并记录 密切观察长玻璃管水柱波动情
