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1、妇幼院儿保科 杨晓娟,高危儿的管理与干预,高危儿管理的目的和意义,2015,2016,由于围产医学的发展，新生儿的救治能力得到了很大的提高，存活来的新生儿日后的生活能力及质量会怎么样呢？他们已经因不良因素的影响对机体可能或已经产生了某种程度的潜在的损害，最终会导致儿童发育的异常（特别是儿童神经心理的发育）的概率远远高于没有高危因素的小儿，因此他们关注、检测与管理。,通过对这些儿童进行及时合理的干预和特殊呵护，在加之他们自身的追赶和自我修复往往能够恢复正常，,高危儿概念,通常指在胎儿期、新生儿期及婴幼儿期内存在对其发育可能产生有害影响的不良因素的儿童。,高危因素,高危因素：在胎儿、新生儿和婴幼儿
2、期存在对胎儿、新生儿和婴幼儿发育（尤其是脑发育）有不良影响各种内外因素均称之为高位因素。,高危因素：在胎儿、新生儿和婴幼儿期存在对胎儿、新生儿和婴幼儿发育（尤其是脑发育）有不良影响各种内外因素均称之为高位因素。,高危因素,1.母孕期的感染 特别是孕早期的病毒、原虫等病原体的感染可通过胎盘传染给胎儿，最常见的是TORCH系列感染。这种感染对孕妇较轻，但对胎儿危害较大，轻者可早成胎儿畸形，重者可造成死胎死产。 2.接触或使用有害物质 孕期频繁或长时间大量接触有害有毒物质，如放射线，重金属，毒品、致畸物质等均可造成胎儿组织器官的损害，引起发育障碍，畸形，死胎、死产、或流产。,胎儿期高危因素,3.多胎
3、妊娠 随着现代生殖医学的发展，促排卵药物的应用，近年来多胎妊娠的发生率明显升高，宫内环境的变化，孕妇的负担加重，容易合并一些并发症，如妊娠合并贫血、高血压等。还有早产、生长受限、先天畸形的发生率也明显增加。 4.羊水的异常（过多或过少） 孕期羊水超过2000ml为过多，孕晚期少于300ml为过少。过多过少均提示胎儿存在畸形、生长受限、胎盘功能不良、易造成宫内缺氧。,胎儿期高危因素,5.脐带的问题： 脐带作为连接胎儿与胎盘的纽带，起着输送营养与排出代谢产物的功能。无论是结构的异常或位置的异常都可导致脐带功能的异常，常常会引起生长受限，宫内窘迫、发育障碍等。严重可引起急性缺氧死亡。如单脐动脉、脐绕
4、颈、脐扭转。 6.胎盘的问题 对胎儿影响大的就是前置胎盘，易发生胎盘的早剥，引起出血导致早产。,胎儿期高危因素,7.妊娠期高血压 易导致妊娠子痫，出现胎盘功能不良，胎儿宫内窘迫、生长受限、早产、死产等 8.妊娠期合并糖尿病 9.妊娠合并贫血 一是造成胎儿铁储备不足，发育迟缓、早产或死胎。二是造成脑发育障碍、神经管畸形。,胎儿期的高危因素,10.生长受限 11.宫内窘迫,胎儿期高危因素,1.早产、低体重儿 2.过期产儿 3.先天的缺陷 4.新生儿窒息,分娩期的高危因素,1.新生儿缺血缺氧性脑病 死亡率较高，15-20%在新生儿期死亡，其中存活的25-30%可能会有不同程度的远期功能损害，如智力低
5、下、脑瘫和癫痫，是婴幼儿脑功能障碍的最常见的原因。 2.颅内出血 3.病理性黄疸 未结合胆红素可通过血脑屏障，对中枢神经系统存在潜在的毒性，核黄疸可留有远期后遗症，是脑瘫的常见原因。,新生儿的高危因素,4.新生儿低血糖 反复、持续或严重的低血糖可以导致低血糖脑病等后果，远期可出现运动障碍、智力落后、视力障碍和癫痫等发育问题。 5.严重的感染 6.新生儿行为评定异常者。 说明明确诊断的遗传代谢疾病和先天畸形如CH或PKU.听力障碍、颅脑畸形或21三体不在常规高危儿管理之中，应进入特定的诊断、治疗和管理路径中。,新生儿期高危因素,1.蛋白质-能量营养不良 2.颅内感染 3.颅内出血 4.反复或长期
6、的感染 5.养育环境的不良-社会因素,婴儿期的高危因素,产科：依据孕产妇保健手册进行了解孕妇是否有高危因素，有高危因素的孕妇产后凡是发生窒息、早产、低体重、过期产、多胎、巨大儿、先天缺陷等等均请新生儿科会诊进行高危评估，需要观察转新生儿科。无需要的出院时产科开具高危儿健康管理知情书和高危儿家庭访视通知单，告知家长婴儿存在的高危因素、健康状况及其对婴儿的远期影响，新生儿期接受的家庭访视和婴儿期进行的管理事宜。 婴幼儿期,高危儿的筛查评估与管理,新生儿科：在新生儿科完成急性期临床治疗达到出院标准者，出院时开具高危儿健康管理知情书和高危儿家庭访视通知单，如果急性期治疗后存在阳性体征诊断明确者，可早期
7、进行康复治疗。 访视过程中发现异常情况的新生儿，及时转诊，不需要治疗的列入高危儿管理，同时开具高危儿健康管理知情书,高危儿的筛查评估与管理,管理对象与服务机构： 1.高危儿的专案管理： 机构：由各级妇幼保健机构儿童保健科（儿童早期发展中心）负责。 对象：凡是在胎儿期、分娩期和新生儿筛查确定为高危儿的，满月后持高危儿健康管理知情书到妇幼保健机构儿童保健科建立专案，进行高危因素筛查、健康检查、发育评估、保健指导、早期干预等管理。 2.普通儿童的常规管理： 由基层医疗机构或承担基本卫生服务的专业医疗机构负责。但在常规健康管理中发现具有高危因素或异常征象的高危儿直接转给辖区妇幼保健机构进行高危儿管理。
8、,婴幼儿期的筛查评估与管理,对接：妇幼保健机构经过评估正常已经结案的高危儿则转回基层医疗机构，按照普通儿童进行健康管理。 程序：1.建立高危儿专案管理登记薄和高危儿 健康管理专案。 2.检查频次：6月内每月一次，6月后每2月一次，1岁后每三月一次的健康检查和营养评价。 3.检查内容：常规体格检查和20项神经运动检查。心理发育测评1岁内每3月测评一次，一岁以上半年测评1次。 4.凡在检查或测评中发现阳性体征或测评异常者立即进行早期干预。 5.专案管理的高危儿经检查和评估无异常发现监测6个月，评估确无异常且年满1岁，高危结案。转基层医疗机构进行常规儿童健康管理。,婴幼儿期的筛查评估与管理,神经运动
9、的测查： 依据婴幼儿的运动模式及发育进程，神经发射、肌张力状况等指标反映神经系统和肌肉运动系统成熟程度、是否存在损伤或功能障碍。量表：1.0-1岁的20项神经运动检查2.全身运动质量评估量表（GMS)3.Peabody运动发育量表适用范围0-6岁，由反射、姿势、移动、实物操作、抓握、视觉运动整合6个分测验组成。结果是以粗大运动、精细运动、总运动商来表示，用于测评儿童的运动能力，对康复诊断和疗效判断有很好的价值。,评估的方法,心理发育的评估： 筛查性和诊断性量表如DDST,儿心量表，GESELL量表，贝利量表。,评估的方法,0-3岁儿童早期发育的预警征,Lorem ipsum dolor sit
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