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1、尿毒症性心脏病患者的护理查房,主讲人:石丽珠 时间:2017年5月24日,尿毒症性心脏病是指肾功能衰竭时出现的心肌病变,多数由慢性肾功能衰竭引起,少数可由急性肾功能衰竭引起。近年来,随着透析治疗的普及,尿毒症患者的寿命延长,心脏暴露于尿毒症状态的时间亦相应延长,心脏损害日渐突出,已成为该病的主要死亡原因之一。,姓名:祝菊宣 性别:女 年龄:70岁 入院时间:2017.5.12 入院主诉:反复胸闷、气促伴腹胀8年,再发2周 入院诊断:1.尿毒症性心脏病 心功能级 2.慢性肾功能不全,尿毒症期 肾性高血压 肾性贫血 3.腹腔积液查因:肾源性? 心源性? 肝源性? 肿瘤? 4.肺部感染? 5.胸腔积
2、液? 6.右侧锁骨下静脉导管植入术后,现病史: 患者8年前始活动后感胸闷、心前区有紧缩感,感气促,休息后症状可缓解,伴腹张不适,曾于湘西州人民医院就诊,诊断为“尿毒症性心脏病;慢性肾功能不全 尿毒症期 肾性高血压 肾性贫血”行血液透析治疗后症状好转,随后每周三、周六规律性行血液透析治疗,但以上症状易反复,且症状逐年加重,近两年小于平时一般活动即感气促、心前区闷紧,腹胀加重,伴双下肢浮肿,曾多次于我院及湘西州人民医院住院治疗,好转后出院。2月前再次湘西州人民医院住院治疗,出院后在家长期口服“美托洛尔片 每次1片 每天2次;氨氯地平片 每次1片 每天2次”,病情尚稳定。2周前无明显诱因再发以上症状
3、,伴夜间需高枕卧位,规律性透析,症状无明显缓解,为求诊治,其家属遂将患者送入我院。自起病以来,患者精神差,食欲下将,睡眠欠佳,小便无,大便质干,体重变化不详。,既往史:有“慢性肾炎”病史10+年。对“青霉素、头孢类、氟哌酸”药物过敏。2月前“右侧桡动脉、静脉造瘘口出血,于湘西州人民医院行右侧锁骨下静脉导管法术”,现仍保留有静脉导管。有多次输血史,患者为“O”型血。,入院查体 体温:36.7,脉搏:96次/分,呼吸:24次/分,血压:130/70mmHg,慢性病容,神志清楚,精神欠佳,自动体位,查体欠合作。唇轻度紫绀,咽部充血,右侧锁骨下可见静脉导管,敷料干洁,无渗出,无疼痛。右下肺语颤减弱,右
4、下肺叩诊浊音,右下肺呼吸音消失,余肺呼吸音清晰,左下肺可闻及少量湿性啰音无胸膜摩擦音。腹部膨隆,腹壁轻度凹陷性水肿,未见腹壁静脉曲张,腹部移动性浊音阳性,肝区叩击痛,双肾区叩击痛。活动欠合作,双下肢轻度凹陷性浮肿。,入院后实验室检查结果:血常规:中性粒细胞百分比 77.00 %结合肺部啰音, 考虑肺部感染?,予以完善胸部X线检查可协诊。N末端脑钠肽前体 35000.00 pg/ml,明显升高,提示心力衰竭严重。凝血五项: 国际标准化比值 1.19 凝血酶原时间 14.80 活化部分凝血活酶时间 41.20 凝血酶时间 19.90 纤维蛋白原 1.92 g/l 示“凝血功能异常” 。D-二聚体测
5、定 540.30 ug/l 升高,应警惕栓塞事件。肝功能: 5核苷酸酶 46.00 u/L 总胆红素 33.50 umol/L 直接胆红素 33.00 umol/L 间接胆红素 0.50 微量球蛋白 44.60 mg/L 谷氨酰转移酶 361.00 U/L 碱性磷酸酶 404.00 U/L 示肝功能不全,考虑心力衰竭所致淤血肝?但不排除肝脏其它疾患:如病毒性肝炎?肿瘤等,建议完善复查彩超等检查可协诊。,肾功能:尿素氮 23.53 mmol/l 肌酐 568.00 umol/L 尿酸 432.00 umol/L 支持“肾功能不全;高尿酸血症” 。心肌酶学:乳酸脱氢酶 389.00 U/L 肌酸激
6、酶同工酶 53.00 U/L ,提示心肌细胞受损,但心肌标志物正常,故不支持急性心肌梗死诊断,考虑尿毒症性心脏病所致。血脂:甘油三酯 1.95 mmol/L 示“高甘油三酯血症”。电解质: 钾 5.65 mmol/L示“高钾血症”。 同型半胱氨酸 48.30 mol/L,提示“高同型半胱氨酸血症”。,2017.05.14 上腹部CT示:1.支气管疾患并双侧胸腔少量积液。2.胆囊区高密度灶,考虑:胆囊结石可能。3.肝硬化可能、腹水。4.双肾结石。5.右肾囊肿低密度灶,考虑:囊肿可能。 腹部+泌尿系+彩超示:1.肝实质弥漫性病变:肝硬化。2.胆囊声像改变多考虑:瓷化胆囊。3.双肾轮廓欠清晰、双肾实
7、质回声增强、光点粗。4.右肾囊肿、双肾结石。5.腹腔积液(大量深约75mm-116mm)。,入院时治疗:予以“硝普钠”扩冠,减轻心脏前后负荷,“奥美拉唑钠”抑酸护胃,“苯磺酸氨氯地平片”调节血压,“碳酸氢钠”促进钾液向细胞内转移,“10%葡萄糖注射液 100ml+葡萄糖酸钙注射液 2g ”对抗高钾对心脏的毒性,“ 呋噻米注射液 ”利尿,按时血液透析治疗。吸氧,上心电监护,观察生命体征变化。(患者拒绝上心电监护,心电监护仪备于床旁),2017.05.18 患者自诉间歇性胸闷、心慌不适,感右侧锁骨下颈内静脉置管处隐痛能忍,昨下午发热,体温最高达38.1。体查:血压124/74mmHg,心率74次分
8、,呼吸20次/分,神志清楚,精神欠佳,高枕卧位,右侧锁骨下颈内静脉置管处皮肤红,局部触痛。患者发热考虑:1.右侧锁骨下颈内静脉置管处感染?2.肺部感染?治疗上予以“氨曲南”静滴抗感染,“莫匹罗星软膏”外用涂右侧锁骨下颈内静脉置管处抗感染。 后患者生命体征平稳,未继续发热。,护理诊断/目标/措施/评价,体液过多 于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留有关 护理目标:患者在住院期间水肿消退 护理措施:1.病情观察 严密观察出入量情况及水肿程度,监测生命体征,测腹围。 2.饮食指导 低盐、优质蛋白饮食,限制入量。分餐:先盛出少盐的饮食患者用,再加盐家人吃。将饮品制成冰块含化、含糖果或嚼口香糖:清水漱口后吐
9、掉:使用润唇膏。对维持性血液透析病人来说,限盐比限水更重要。食盐量通常为3 5 g/d。 3.定期透析 护理评价:患者双下肢水肿减轻。,护理诊断/目标/措施/评价,活动无耐力:与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关 护理目标:患者活动耐力增强 护理措施:1.指导患者注意休息,让家属陪护 2.协助患者生活护理 3.必要时吸氧 4.给予患者安全的指导,患者上下床或活动时要有人陪护 护理评价:患者活动耐力增强,护理诊断/目标/措施/评价,营养失调:低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱,水电解质紊乱等因素有关 护理目标:病人能保持足够的营养物质的摄入,身体营养状况有所改善 护理
10、措施:1.饮食护理:补充足够的能量,进食优质蛋白饮食,补充维生素。(蛋、瘦肉、鱼等以及大豆蛋白质)限制钾的摄入,血钾过高会引起心律不齐、心脏麻痹,避免使用高钾蔬菜,水果。 磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏(心、肝)、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中,注意适当控制;高磷血症是引起肾性骨病重要因素,菜汤中含有溶解的磷,应少喝为佳。 2.增进食欲 护理评价:患者活动耐力增强,护理诊断/目标/措施/评价,皮肤完整性受损的危险 与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关 护理目标:患者皮肤无破损 护理措施:1. 指导患者应每日用温清水洗澡或擦浴,保 持皮肤清爽,同时做到勤剪指甲,防
11、止抓伤皮肤。 2.不宜穿过硬的内衣,以免刺激皮肤。 3. 上气垫床,勤翻身。 护理评价:患者皮肤无破损,护理诊断/目标/措施/评价,潜在并发症:心力衰竭 与体液过多,心脏负荷过重有关 目标:在住院期间不发生心力衰竭 护理措施:1.严密观察生命体征 2.避免诱因(感染 各种感染尤其是呼吸道感染是诱发心力衰竭的重要因素。 劳累、紧张、情绪激动、精神压力过大、环境和气候的变化等也可诱发心力衰竭。) 3.定期透析 护理评价:患者未发生心衰,护理诊断/目标/措施/评价,潜在并发症:有感染的危险 目标:在住院期间不发生新的感染 护理措施:1.观察感染症状,即体温、血象、置管处有无红肿或分泌物。 2.避免诱
12、因:环境、保暖、自身卫生 3.合理使用抗生素 护理评价:患者置管处感染控制佳,护理诊断/目标/措施/评价,潜在并发症:有管道脱出的危险 目标:在住院期间不发生管道脱出 护理措施:1.妥善固定导管,防止脱落。患者在更衣时避免过度牵拉导管,以免导管移位或脱出,如导管脱出不可将脱出部分再送入血管。 2.告知病人及家属保护好管道,洗澡时注意不要淋湿。 护理评价:患者未发生管道脱出,健康教育:,1、静脉留置导管患者健康教育 (1)避免剧烈活动以防由于牵拉致导管滑脱, 在穿脱衣服时需特别注意一旦滑出立即压迫局部止血。 (2)做好个人卫生保持局部清洁干燥,如需淋浴应先将导管及皮肤出口处用3M胶布密封,以免淋
13、湿后导致感染,淋浴后及时更换敷料。 (3)每日监测体温变化,观察置管处有无肿、痛等现象.如有体温异常、局部红、肿、热、痛等症状应立即告知医务人员,及时处理。 (4) 选择合适的卧位休息,以卧向健侧,避免搔抓置管局部,以免导管脱出。 (5)静脉留置导管是患者透析专用管路,一般不作其它用途,如输血血、输液、抽血等。,2、控制饮食,对于尿毒症患者是一种基本的治疗方式,可以减低尿毒素的产生,亦可维持身体最低的营养需求量和电解质的平衡。 (1)首先应该根据理想体重确定每天需要摄入的蛋白质和热量 因植物性蛋白质在体内的利用率较低,代谢后产生较多含氮废物(尿素),所以不可任任意食用,如:豆类(红豆、绿豆、毛
14、豆、蚕豆、毛豆、碗豆仁),豆类制品(豆腐、豆干、豆浆),面筋制品(面筋、面肠、烤麸),核果类(瓜子、花生、核桃、腰果、粟子)等。,(2)如何控制水分的摄取: 1)每日水分的摄取为每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。 2)饮品中加入薄荷叶、柠檬片。 3)将饮品制成冰块含化、含糖果或嚼口香糖。 4)分餐:先盛出少盐的饮食患者用,再加盐家人吃。 5)正确估算食物重量和含水量。 6)清水漱口后吐掉。 7)使用润唇膏。 常可自动减少饮水量,可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。以对于维持性血液透析病人来说,限盐比限水更重要。食盐量通常为3 g/d5 g/d。,(3)如何
15、避免摄入含钾高的食物 1)不用菜汤或肉汤拌饭。 2)蔬菜水煮3min再炒;薯类切片后泡水20min后汁液倒掉。 3)不用低钠盐、薄盐酱油、代盐。 4)超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3。 高钾蔬菜:绿叶蔬菜(如菠菜、空心菜、苋菜、莴苣)、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯。 高钾水果:香蕉、番茄、枣子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、杨桃,建议每次以一种水果为主,份量约1/6为宜。 低钾水果:凤梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、柠檬等,但也不宜吃大量。,(4)降低磷的措施: 1)吃饭同时咀嚼磷的结合剂如碳酸钙或醋酸钙。必须注意钙磷结合剂要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血钙的作用。 2)注意烹调的方法 如熬骨头汤或炖排骨应将其在清水中煮沸3分钟弃去水后加水熬炖,可除去骨中磷1/3-1/2。 3)摄入膳食纤维,保持大便通畅 可以增加毒素的排出,减少磷的吸收。一天保持1-2次大便较好。,