神经内科 常见病诊疗常规

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1、神经内科常见病诊疗常规 第 1 页 黄圃人民医院 神经内科常见病诊疗常规 神经内科常见病诊疗常规 第 2 页 目录 脑梗死03 脑出血10 短暂性脑缺血发作17 癫痫20 血管性痴呆29 帕金森氏病33 面神经炎38 格林巴利综合症40 多发性硬化46 病毒性脑炎49 蛛网膜下腔出血52 化脓性脑膜炎55 周期性麻痹60 神经内科常见病诊疗常规 第 3 页 脑 梗 死（TCDTCD 编码：编码：BNG080BNG080；ICD-10ICD-10 编码：编码：I63.902I63.902） 【 概 述 】 脑梗死指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应神 经功能缺损。依

2、据发病机制和临床表现，通常分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。 【 诊 断 】 （一）病史 1易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、 心律不齐。 2诱因、起病形式：静态，低动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。 （二）症状 1颈动脉系统 CI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。 2椎基底动脉系统 CI：眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍等。 （三）体征 1颈动脉系统 CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、 精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。 2椎基底动脉系统 CI：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共

3、济失调、交叉瘫、 四肢瘫、球麻痹、意识障碍等。 （四）其他物理检查 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。 2原发病的检查： （1）心脏：大小、节律、杂音。 （2）大血管：搏动、血管杂音等。 （3）其它栓子来源：如骨折、后腹膜充气造影等。 （五）辅助检查 1实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、凝血五项、血沉、肝肾功能、 高同型半胱氨酸、叶酸、维生素 B12、血培养+药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致）等。 腰 穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。 2头颅 CT：8 小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；24 小时后 一般

4、可以明确看到低密度区。脑干、小脑病变显示欠清。 3MRI：对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。 4血管彩超及 MRA。 5TCD 。 6其它：如心脏彩超，胸片，心电图，脑电图。 （六）诊断依据 1脑血栓形成： （1）发病年龄多较高； （2）多有高血压、糖尿病及动脉硬化史； （3）病前 TIA 发 作； （4）多于静态起病； （5）症状多于数小时以上达高峰； （6）多数病人意识清，但偏瘫、 失语等体征较明显； （7）CT 早期正常，24-48 小时后出现低密度病变。 2脑栓塞： （1） 突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰； （2） 部分病人有心脏病史或骨折、 动脉粥样硬化等病史； （3） 多

5、有一过性意识障碍，可伴抽搐； （4） 常有其他部位栓塞； （5） CT 早期正常，24 小时后出现低密度。 【 鉴别诊断 】 1脑出血； 2TIA； 3颅内占位性病变； 4癫痫。 【 治疗 】 （一）原则 神经内科常见病诊疗常规 第 4 页 1.超早期治疗：力争发病后尽早选用最佳治疗方案； 2.个体化治疗：根据患者年龄、卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗； 3.整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危 险因素及时采取预防性干预。 （二）方法 1.一般治疗：主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。 （1） 调整血压：1） 、准备溶栓者，

6、血压控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。2） 、 缺血性脑卒中后 24 小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕 吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200m mHg 或舒张压110mmHg，或伴有严 重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病可予谨慎降压治疗，并严密监测血压变化，必要时 可静脉应用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。3） 、有高血压病史且正在 服用降压药物者，如病情平稳，可于脑卒中 24 小时后开始恢复使用降压药物。4） 、脑卒中 低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 （2） 吸氧、通气支持：脑干卒中和大

7、面积脑梗死等病情危重患者或有气道受累者。 （3） 血糖控制：血糖超过 11.1mmol/l 时立即予以胰岛素治疗。使用胰岛素时注意监测血 糖。血糖低于 2.8mmol/l 时给予 10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。 （4）防治脑水肿：可用甘露醇、复方甘油，也可用速尿等。 （5）感染：呼吸道、泌尿道感染可给予抗生素，但不推荐预防性使用抗生素。 （6）上消化道出血：应激性溃疡引起可给予止血、抑酸对症治疗。 （7）发热：中枢性发热者以物理降温为主，对体温大于 38的患者应给予退热措施。 （8）深静脉血栓形成：鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液。 对于发生 DVT 及肺栓塞高风险且无禁忌者

8、， 可给予低分子肝素或普通肝素， 有抗凝禁忌者给予阿司匹林治 疗。 （9）水电解质平衡紊乱：注意监测电解质，保持平衡。 （10）心脏损伤：脑心综合症，在脑梗塞后 24 小时应常规进行心电图的检查，必要时进行 心电监护。避免和慎用增加心脏负担的药物。 （11）癫痫：1） 、不推荐预防性应用抗癫痫药物 2） 、孤立发作一次或急性期痫性发作控制 后， 不建议长期使用抗癫痫药物。 3） 、 脑卒中后 2-3 个月再发的癫痫， 建议按癫痫常规治疗， 即进行长期药物治疗。4） 、脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。 （12）吞咽困难：1） 、建议于患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估

9、2） 、吞咽功能短 期内不能恢复着早期可插鼻胃管进食，并可行吞咽功能康复治疗。 2.特殊治疗 （1）静脉溶栓：适用于超早期和进行性卒中。一般要求 6 小时以内，最好为 3-4.5 小时内。 可选用尿激酶或其他 rt-PAt-Pa 等方法。可用静脉或动脉法。1）对缺血性脑卒中发病 3 小时内和 3-4.5 小时的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA 溶栓治疗。 使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量 90mg）静脉滴注，其中 10%在最初 1 分钟内静脉推注， 其余滴注 1 小时，用药期间及用药 24 小时内应严密监护患者。2)发病 6 小时内的缺血性脑 卒中患者，如

10、不能使用 rt-PA，可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用 方法：尿激酶 100-150 万 IU 溶于生理盐水 100-200ML，继续滴注 30 分钟，用药期间严密观 察病情。溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还有抗凝治疗者，应推迟到溶栓 24 小时 后进行。有出血性病、出凝血异常者及部分栓塞病人不能溶栓。 符合下列条件者不推荐溶 栓治疗： 1） 溶栓前症状、体征迅速改善者。 2） 伴发癫痫不能控制者。 3） 有脑出血 史，6 个月内有脑梗塞、颅脑外伤史后遗症明显者。 4） 严重心、肝、肾功能不全、心肌 梗塞、外科手术、分娩者。 5） 半年内出现活动性消化溃疡者，胃肠及泌

11、尿系出血者。 6） 神经内科常见病诊疗常规 第 5 页 已知出血倾向者，或口服抗凝剂者。 7） 凝血酶原时间5 秒，血小板计数10109/L， 血糖2.8mmol/L 或22.2mmol/L。 8） 出血性脑梗塞，亚急性细菌性心内膜炎并发脑梗 塞者。 溶栓时应有完善的紧急辅助治疗措施，以及颅内出血的抢救设备，溶栓前应尽可能 告之患者家属发生严重出血危险及可能的疗效必须签署自愿书。 （2） 动脉溶栓： 发病 6 小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中和发病 24 小时内由后循 环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者， 经过严格选择后可在有条件的单位 行动脉溶栓。 （3）抗血小板聚集：阿

12、司匹林、氯吡格雷。 （4）抗凝治疗：适用于进展性卒中。 （5）脑保护治疗：针对急性缺血或再灌注损伤的药物可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐 受性。如依达拉奉、胞二磷胆碱。 （6）血管内治疗 ：在有条件医院行介入疗法。 （7）外科治疗：单侧重度颈动脉狭窄70%，或经药物治疗无效者考虑颈动脉内膜切除术； 对于大面积梗塞， 颅内压升高， 内科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方 法。 （8）降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用 降纤治疗，如纤溶酶。 （9）其他药物治疗：中药。临床中应用舒血宁、血栓通、红花、疏血通等，以通过活血化 瘀改善脑梗死症状。 （

13、10）康复治疗：应早期进行，遵循个体化原则。一旦病情稳定，发病 24 小时即应进行康 复治疗（一对一徒手功能训练、器械运动训练、言语吞咽治疗、中频电疗、脑循环、起立床、 气压式血液循环驱动器） 。早期应行按摩及被动运动；有主动运动则应鼓励多活动。 2.功能锻炼 1、主动活动 尽量让脑梗塞患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。可让患 者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。 2、被动活动 被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。可让患者做健肢带动患肢做上举 运动，也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正 常活动范

14、围。注意预防肩手综合征的发生，可减轻患者的痛苦和经济负担。坐轮椅时，应确 保患肢不垂于轮椅一侧，可将手置于轮椅扶手上或轮椅桌板上;应尽量避免在患手输液，避 免过度牵拉手关节及意外的损伤。 这样做不但可预防肩手综合征的发生， 即使在发生后也可 防止病情加重，减轻残疾，提高患者的生活质量。 3、保持良姿位 所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复治疗训练外，其余时间均应保持偏 瘫肢体的良姿位。平卧位和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背屈：健侧卧位时肩关节 屈曲约 90，肘关节伸展，手握一毛巾卷，保持腕关节的背屈。良姿位可改善静脉回流， 神经内科常见病诊疗常规 第 6 页 减轻手部的肿胀。 4

15、、床上训练 为站立和步行打基础。如:翻身，起坐，坐平衡三级训练，髋、膝、肩、踝等关节抗痉 挛训练以及双或单腿搭桥训练， 然后坐立位转换到立位三级平衡训练， 重点是重心向患侧移 位的训练。 5、步行训练 当患侧负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和实用步行训练，纠正患肢膝关节 不屈曲而使小腿外摆拖地动作:双上肢扶床边或周围固定物，双摆放与肩同宽，下肢膝关节 屈曲做下蹲和起立练习， 继而膝关节交替屈曲， 髋关节交替斜上顶做脚尖不离地的踏步练习。 本着助于运动到抗阻运动的训练程序， 促进瘫侧肌力恢复， 力争达到躯干四肢肌力平衡和对 称。上肢练习也是从被动助动主动负重的顺序进行，手指由粗大功能到精细

16、功能，尽 量使生活走向自理。 6、日常生活能力(ADL)训练 根据 ADL 的不同采用不同的自护方法，一般采取“替代护理”的方法来照料病人，即 病人在被动状态下，接受护理人员喂饭、漱口、更衣、移动等生活护理，而自我护理是通过 耐心地引导、鼓励、帮助和训练患者，使患者主动参与 ADL 训练。脑卒中患者会有肢体功能 障碍，不同程度影响到日常生活能力，采用自我护理，使他们达到部分或全部自理，以利于 回归社会，适应新生活。 7、语言的康复训练 首先教会患者及家属运用数字(110)和简单的字重复训练。 采用口形法向患者示范口 形，让其仔细观察每一个音的口形变化，纠正错误口形进行正确发音等训练。从简单数字、 句子说起，再循序渐进地加深复杂的语句，鼓励其经常与家人进行语言交流，为患者创造良 好的语言环境，让患者完成单一的课题，增强患者的信心，逐步提高患者的语言表达能力。 临床疗效评价 【疗效标准】 （根据第根据第 4 4 届全国脑血管病学术会议通过的临床疗效评定标准届全国脑血管病学术会议通过的临床疗效评定标准） 见脑血