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1、异常妊娠,流产,【大纲要求】 掌握；流产的定义及流产各不同阶段的临床表现及处理；流产的特殊类型的临床表现、诊断及处理。,4,流产 一、定义 妊娠不足28W，胎儿体重不足1000g而终者。 早期流产 12W前发生。 晚期流产 12W至不足28W发生。 二 、分类 根据流产方式分为自然流产及人工流产。,三 、原因 1. 胚胎因素 染色体异常是主要原因。 感染、药物亦可引起染色体异常。 2. 母体因素 全身性疾病、胎盘内分泌不足及免疫因素。由于母儿双方免疫不适应而引起母体对胎儿的排斥而致流产 生殖器官的疾病 内分泌失调 创伤 不良习惯 3.环境因素 有害物质及物理因素。,6,四、临床特征 停经后阴道
2、流血和阵发性腹痛时主要症状。 早期流产时，先有出血后有腹痛 . 晚期流产,先有腹痛,然后依次排除胎儿胎盘，后有出血。,7,五、临床类型 流产的临床类型实际上是流产的各个阶段. 继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产 此外，流产有三种特殊情况，即反复自然流产、稽留流产和流产感染。,8,1.先兆流产 妊娠28W前，出现少量阴道流血和(或）下腹痛，妊娠产物尚未排出.妊娠尚有希望继续者，经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。 妇科检查 子宫大小与停经月份相符，宫口未开，胎膜未破 尿妊娠实验(+),2 . 难免流产 一般由先兆流产发展
3、而来，流产已不可避免。阴道流血量增多，阵发性腹痛加重，或出现阴道流水（破膜）。 妇查 宫口已扩张，有时可见胚胎组织，或胎囊堵塞于宫口内。子宫大小与停经月份相符或稍小。,3. 不全流产 阴道流血增多，腹痛加重，妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留在宫腔，影响子宫收缩而至流血不止。甚至因流血过多导致休克。 妇查 宫口已扩张有活动性出血，在阴道或宫腔内仍有部分妊娠物，子宫小于妊娠月份。 由于反复出血，宫腔内组织残留，易诱发感染。,11,4 .完全流产 妊娠产物已完全排出，阴道流血减少，腹痛消失。妇查 宫口已闭，子宫接近正常大小。无需处理。 5.稽留流产(过期流产） 胚胎或胎儿 已死亡，滞留在宫腔尚未
4、自然排出者。早孕反应消失，子宫不再增大，胎动胎心消失。 妇查 子宫小于妊娠月份，质地不软，宫口闭。,12,6.反复性流产（习惯性流产）连续发生2次或以上的自然流产。每次多发生于同一月份。临床表现与一般流产相同。 原因可能与染色体异常、宫颈内口机能不全、子宫畸形，炎症有关。 7.流产感染 多发生不全流产及非法堕胎后，可引起宫腔、盆腔及全身感染。严重时可致败血症及感染性休克。,13,诊断及鉴别诊断 诊断 根据病史及临床表现多能确诊,疑难和复杂的病例需辅助检查. 1.病史 停经史、反复流产史，有无早孕反应。如有阴道流血或排液，应追问流血量及出现时间。有无腹痛、部位、性质、程度。 2.体格检查 全身检
5、查：生命体征是否正常，注意有无贫血 妇科检查：子宫大小、宫口是否扩张、有无组织堵塞、羊膜囊是否膨出，子宫与附件有无压痛。,3 . 辅助检查 (1).妊娠试验 HCG测定判断预后。如-HCG每48h增加不超过66%，提示预后不良可能发生难免流产。 (2).孕激素连续测定。 夫妇双方染色体检查及妊娠物的检查，可发现习惯性流产和稽留流产的原因 。 B超检查可判断胚胎或胎儿是否存活，及流产类型。,15,治疗原则 根据流产的类型,及时进行恰当的处理. 1. 先兆流产 早期先兆流产 休息 卧床，禁性生活，阴道检查应轻柔。 保胎 黄体酮10-20mg肌注gd,至阴道流血停止3-7d。 镇静药 苯巴比妥30m
6、g口服。 VItE及小剂量甲状腺素（适用于甲状腺功能低下者） 若症状不见缓解反而加重，B超检查胚胎发育异常hch检查持续不升或下降，应终止妊娠。 晚期先兆流产 给宫缩抑制剂,2. 难免流产 流血多者应迅速清除宫腔内容物，达到止血目的。清除物送病理检查。 小于12W者，应及时行负压吸引术。 大于12W，若宫口已开应立即钳夹胚胎组织，待子宫缩小后再行清宫术。 如子宫较大无活动性岀血可等待自然流产。 术后用抗生素预防感染。,17,3. 不全流产 一经确诊，及时清除宫内残留物。失血过多伴休克，输血输液。术后抗生素预防感染 4.完全流产 妊娠产物已完全排出，阴道流血减少，腹痛消失。妇查 宫口已闭，子宫接
7、近正常大小。B超检查宫内无妊娠物无需处理。,5.稽留流产(过期流产） 处理: 诊断明确应尽早的排空宫腔 因胚胎已死，胎盘组织机化，与宫壁紧密粘连，凝血机制异常，可能导致DIC,造成严重出血。 处理前应查血，确定凝血功能是否正常，做好输血输液准备。给 E 增加子宫的敏感性，根据子宫大小，采取刮宫或羊膜腔内（外)）利凡诺引产术，注意预防感染。,19,6.习惯性流产 处理 孕前行必要的检查：女方生殖系统及卵巢功能，男方精液及双方染色体与血型鉴定，进行治疗。 已怀孕者，应在孕早期即按先兆流产处理。 宫颈内口松弛者，妊前做宫颈内口修补术。已孕者可在妊14-16W行宫颈内口环扎术，预产期前2W拆线。术后有
8、流产迹象，应及时拆线。,20,7 . 流产感染处理处理 原则：迅速控制感染，尽快清除宫内妊娠物。 抗生素的应用 甲硝唑0.5ivdrip q8h -q12h,首次加倍。庆大霉素1624万ud ivdrip.严重者可用头孢类。必要时行血液或脓液培养及药敏。 流血不多，应待感染控制后，行清宫术；大量流血，静脉滴注广谱抗生素和输血的同时，夹取宫内残留物（不挠刮宫壁，以免感染扩散）。 盆腔脓肿 应切开或切除。 体位：半卧位有利于宫腔内液体流出及使炎症局限。,预防 1.做好孕期保健。 2.孕期避免避免重体力劳动，防止外伤。 3.孕早期避免性生活，避免接触有害物质。 4.习惯性流产，孕前应对双方进行检查。
9、,22,复习题 1.单选题 (1).导致流产最常见的原因 A.染色体异常 B.环境因素 C.母体因素D.免疫因素E.物理因素 (2).不完全流产由那种流产的类型发展而来 A.先兆流产B.难免流产C.稽留流产D.不全流产E.完全流 mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm,病例分析 病例 一： 患者，女，28岁。妊娠8周出现阵发性下腹疼痛及多量阴道流血并伴小血块排出，面色苍白，四肢冰冷。T：35，P：90/分，R：22次/分，Bp：80/50mmHg。 问题： 1. 首先考虑的诊断是什么？ 2. 需要做何种检查？ 3. 如何处理？,分析： 1. 初
10、步诊断： 难免流产。 失血性休克。 2. 检查： 妇科检查。 B超检查。 3.处理： 清理宫腔（ 刮宫 ）。 同时抗休克治疗。,异位 妊娠,异位妊娠,【大纲要求】 掌握：输卵管妊娠的病因、病理变化及其转归和处理原则。 熟悉：输卵管妊娠的临床特点及辅助诊断方法。 了解：异位妊娠的定义和分类。,27,异 位妊娠 指受精卵在子宫腔以外的部位着床种植发育者，俗称宫外孕。包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠。是常见的急腹症，贻误诊断和治疗，可危及生命 最常见的部位是输卵管，约占95%。输卵管妊娠发生在壶腹部约占60%，其次为峡部，伞部及间质部妊娠少见。,一 、 输卵管妊娠的病因 任何影响受精卵进
11、入宫腔因素均可导致输卵管妊娠 1. 慢性输卵管炎是最常见的原因 2. 盆腔的肿瘤压迫输卵管 3. 输卵管发育不良或异常 4. 输卵管手术 5. 受精卵游走 6. 体外受精和胚胎移植,29,二、输卵管妊娠的病理 输卵管妊娠的病理和结局 1. 输卵管妊娠流产 多见于孕8-12W的壶腹部妊娠。 分为输卵管完全流产：整个妊囊剥离从伞端排致腹腔，出血不多。 输卵管不全流产，妊囊剥离不完整，部分绒毛附于管壁，岀血较多。可导致输卵管血肿或输卵管周围血肿，以及由于血液积聚在子宫直肠陷凹形成盆腔血肿。,2. 输卵管妊娠破裂 多见于妊娠6W左右的峡部妊娠，可发生大出血及休克。 间质部妊娠虽少见，几乎全为破裂后果严
12、重。 3.继发腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂，胚胎排入腹腔，仍继续生长形成。 4.陈旧性宫外孕 输卵管妊娠破裂或流产长期反复内出血形成盆腔血肿不消散、机化并与周围组织粘连。 子宫的变化 受激素影响增大变软，内膜呈蜕膜样变化，胚胎死亡后蜕膜呈三角形自阴道排除，称蜕膜管型,三、临床表现 与孕卵的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内出血多少及发病时间有关。 1.症状 停经及阴道流血多有6-8w的停经史，有时因不规则岀血而误认为无停经史。 胚胎死亡后，常有阴道流血，一般不超过月经量。色深褐，量少，但淋漓不净。 腹痛及肛门坠涨感：腹痛为患者就医的主要症状。 未发生破裂和流产前，常有一侧的下腹部隐痛或酸胀感。
13、突然破裂或流产疼痛呈撕裂样，伴恶心呕吐。岀血积聚在子宫直肠陷凹，致肛门坠涨及里急, 晕厥与休克：由腹腔急性岀血及腹痛引起。贫血的程度与阴道出血量不成正比。 2.体征 一般情况： 贫血貌 因内出血及血压下降、休克导致。休克时体温略低，腹腔内出血吸收时可升高，但不超过38。 腹部检查：下腹压痛及反跳痛，移动性浊音。下腹触及软性包块，反复岀血使包块增大变硬。,33, 妇科检查： 输卵管流产或破裂时，阴道后穹窿饱满，有触痛；子宫稍大而软，宫颈抬举痛或摇摆痛明显内出血多时，子宫有漂浮感此为输卵管妊娠的主要体征。在子宫一侧或后方可触及大小、形状 、边界多不清楚的包块，明显压痛。,34,辅助检查 HCG及B
14、超检查有重要价值。 HCG检查 凡是血-HCG（+）,超声检查未发现宫内妊娠者，应首先考虑异位妊娠。 B超 阴道B超较腹部B超准确性高。宫腔内无妊囊，宫旁出现无回声区，或囊性、囊实性包块。甚至可见心管波动。 -hcG与B超检查，当-hcG18KU/L,阴道B超便可见妊娠囊，若未见宫内妊娠囊应高度怀疑异位妊娠。 腹腔或后穹窿穿刺 是一简单可靠的诊断方法。可抽出不凝血。 腹腔镜检查 为诊断的金标准。可提高诊断的准确性并可治疗。尤其适用于早期未破裂或流产者，大量内出血或休克者禁做。,链接近年来国外对异位妊娠主要放在破裂前 的诊断和治疗。这样既减轻了病人的痛苦， 同时也减少了因输血造成的交叉感染。,五
15、、输卵管妊娠治疗原则 1.急救处理 确诊输卵管妊娠破裂或流产者，有休克表现，应在输血、输液、抢救休克同时行剖腹探查。 手术方法： 输卵管切除术 保守性手术 开窗术 断端吻合术。,2. 无或少量内出血的治疗：应住院治疗。 药物保守治疗 适用于年轻，要求保留生育功能，生命体征稳定，无活跃性出血的陈旧性宫外孕。 药物 MTX(甲氨蝶呤）0.4mg/kg/d肌注，5d一疗程，间隔1w可开始第二疗程。 病情观察 药物治疗后，应严密观察腹痛及生命体征，行B超、血-hcG监测。出现异常立即手术。 中药治疗：活血化瘀、消除症状。 手术治疗：腹腔镜保守治疗。,小结,输卵管妊娠的主要原因是慢性输卵管炎，急性下腹部
16、疼痛是患者就医的主要症状，严重者可伴有休克。 典型的体征是后穹隆饱满有触痛、宫颈举痛。 诊断时常用的辅助检查有阴道后穹窿穿刺和 B超检查。 一旦确诊，需抗休克同时行剖腹探查术。,39,复习题 1.单选题 (1).异位妊娠病人通常就诊的主要症状是( ) A.停经 B.晕厥 C.腹痛 D.阴道流血 E.腹部包块 (2).对于输卵管妊娠破裂,下列那项检查最可靠( ) A.超声检查 B.盆腔检查 C.阴道后穹隆穿刺 D.尿妊娠试验 E.腹部触及软性包块 (3).某女,26岁,急诊入院,怀疑输卵管妊娠破裂,确定其为该疾病的诊断依据应除外下列哪项( ) A.停经56天 B.面色苍白呈贫血貌 C.左下腹剧烈持续性腹痛 D.下腹部有轻度压痛 E.阴道出血量少与其重度贫血貌不成比例,40,2.多选题 (1).输卵管妊娠发展到一定程度,可出现 A输卵管
