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1、,雅安职业技术学院外科 彭育荣,甲状腺疾病,掌握甲状腺解剖的重要性,甲状腺疾病是临床常见病 很多甲状腺疾病需要手术治疗 甲状腺具有重要的生理功能 甲状腺手术具有一定的手术风险和较高的并发症发生率,需引起足够重视.,Theodor Kocher (1841-1917) 瑞士伯尔尼大学外科教授,开展甲状腺外科发展的先驱。 获得1909年诺贝尔医学生理学奖,甲状腺形态,呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）,中国人的甲状腺形态,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两侧。 上极平甲状软骨中点。 下极平第六气管软骨。 正常甲状腺重量约30g 。 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍。,甲状腺位置异常,舌骨甲状腺肿
2、易被误切，造成严重后果 胸骨后甲状腺肿因较早出现压迫症状，易恶变主张早期手术切除,意义,甲状腺的被膜,外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜。 内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。,甲状腺的手术层次,两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。手术应在此间隙内进行。,意义,甲状腺的固定,借外层被膜固定于气管和环状软骨上。 借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上。 病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动，临床上可鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。,甲状腺的血管,甲状腺的动脉： 甲状腺上动脉发自颈外动脉。 甲状腺下动脉发自锁骨下动脉。 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛
3、吻合 甲状腺的静脉： 甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉。 甲状腺下静脉汇入无名静脉。,意义,甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音甲亢的重要体征。 甲状腺血流丰富，手术时应确切止血。 甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。,甲状腺上动脉与喉上神经,喉上神经来自迷走神经，分内支、外支 内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。 外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。,预防喉上神经损伤,紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。,甲状腺下动脉与喉返神经,喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉
4、，上行于甲状腺背面的气管食管沟内。 喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。 喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。,预防喉返神经损伤,如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。 预先解剖出喉返神经。,预防甲状旁腺损伤,切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。 切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中。,甲状旁腺,紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。 上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。 分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的
5、代谢并维持钙和磷的平衡。 甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐,预防甲状旁腺损伤,切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。 切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中。,甲状腺的生理功能,合成、贮存、分泌甲状腺素,甲状腺功能,合成、储存和分泌甲状腺素（T3，T4） 甲状腺素的作用： 加快细胞利用氧的效能，促进三大物质代谢，产热 促进生长发育，影响脑和长骨,单纯性甲状腺肿,病因,1、缺碘（地方性甲状腺肿 endemic goiter) 2、甲状腺素需要量增加：青春发育期、妊娠期或绝经期（生理性甲状腺肿） 3、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物和药物病理： 弥漫性甲状腺
6、肿结节性甲状腺肿囊肿、纤维化、钙化,甲状腺肿,弥漫性甲状腺肿 结节性甲状腺肿,结节性甲状腺肿,甲状腺肿伴结节 可有压迫症状 气管：呼吸困难 食管：吞咽困难 颈深部大静脉：头颈部静脉回流障碍 喉返神经：声音嘶哑 可伴甲状腺功能亢进 可发生恶变（10%）,结节性甲状腺肿,结节性甲状腺肿,胸骨后甲状腺肿,诊断,高原山区缺碘地带 放射性核素（131I或99mTc)显像检查 B超 颈部X线检查 细针穿刺细胞学检查,预防治疗,每1020kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g，肌肉注射碘油。 治疗： 生理性甲状腺肿：海带、紫菜等 20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿：小量甲 状腺素,甲状腺大部切除术适应征： 1、压迫症状
7、 2、胸骨后甲状腺肿 3、巨大甲状腺肿 4、结节性甲状腺肿继发亢进 5、结节性甲状腺肿疑有恶 变者,甲状腺炎,亚急性甲状腺炎（De Quervain甲状腺炎（thyroiditis)或巨细胞性甲状腺炎，滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反应，多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润。,病毒性上呼吸道感染之后，颈前肿块，甲状腺疼痛，吞咽困难，放射到耳颞部，迅速扩散，病程约3个月，甲状腺功能不减退，基础代谢率略高，促甲状腺摄碘量显著降低，激素、甲状腺素治疗有效,慢性淋巴细胞性甲状腺炎:,桥本（Hashimoto)甲状腺肿，自身免疫性疾病，大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化，血清中可检出抗甲状腺球蛋白
8、抗体、抗 甲状腺微粒体抗体及抗 甲状腺细胞表面抗体。,临床表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑，甲退，较大时可有压迫症状。BMR，甲状腺摄131I血清中多种抗体，穿刺活检。 治疗：长期甲状腺干制剂,临床表现,女性多见，甲状腺功能和BMR正常（除外继发甲亢），早期弥漫性肿大，以后一侧叶或两侧叶多个结节，囊内出血，产生压迫症状（气管、食管、喉返神经），胸骨后甲状腺压迫颈深部静脉，继发甲亢，恶 变,甲状腺肿瘤,良性：腺瘤（滤泡状和乳头状囊性腺瘤） 恶性：癌（乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌）,甲状腺腺瘤,特点：包膜，多见40岁以上女性 表现：无意中发现颈部肿块，生长缓慢，囊内出血，
9、少数出现功能自主性甲状腺腺瘤（高功能腺瘤） 可引起甲状腺功能亢进（20%） 可发生恶变（10%） 体检：单发肿块，圆形或椭圆形,131I甲状腺扫描：温结节，囊性变时冷结节 B超：单个实质均匀，边界清晰结节。 治疗：早期手术（甲状腺大部切除，以防恶变和甲亢），送病理检查,甲状腺癌,乳头状腺癌：60%，多见年轻女性，低度恶性，经颈淋巴结转移 滤泡状腺癌：20%，多见中年人，中度恶，经血液到达肺、骨,未分化癌：多见老年人，高度恶性，早期局部淋巴结转移，侵犯神经，气管，食管，常经血液转移至肺、骨等处 髓样癌：少见，中度恶性，早期淋巴转移，可血行转移到肺,临床表现,无意中或普查发现颈部肿块，增长较快，压
10、迫症状 体检：肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬 131I扫描：冷结节,同位素扫描,冷结节,热结节,B超,甲状腺癌,甲亢火海征,细针穿刺细胞学检查,治疗,除未分化癌用外放射治疗外，其它均应行甲状腺癌根治术，并颈淋巴结清扫,甲状腺手术,腔镜手术、传统开放式手术,甲状腺髓样癌的特点,家庭史，顽固性腹泻，心悸，面色潮红，低钙 晚期：侵犯食管，气管，喉返神经，颈交感神经 颈淋巴结肿大、硬、固定,甲状腺功能亢进症（甲亢）,类型： 原发性甲亢：2040岁，女性，弥漫性肿大，突眼 继发性甲亢：40岁以上，结节性甲状腺肿，一对称，不突眼 高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节,病因病
11、理,原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，长效甲状腺刺激素（LATS），甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）（来源于淋巴细胞，属于IgG）,腺体内血管增多，淋巴浸润，滤泡壁细胞呈高柱状，突入滤泡腔内呈乳头状体，胶体减少,甲亢的临床表现,交感神经兴奋 心血管系统 消化系统、营养状况 内分泌系统 眼球 甲状腺肿大,甲状腺功能亢进症,基础代谢率（BMR）： BMR=（脉率+脉压）- 111（注意检测环境） 正常：10% 轻度：+2030% 中度：+30%60 重度：60%,甲状腺摄131I率： 正常：24小时：3040% 甲亢：2小时 25%，24小时 50% 血清T3和T4： 甲亢：T3 正常4倍 T4 正常
12、2.5倍,甲亢的外科治疗,甲状腺大部切除术： 切除腺体8090%，切除峡部，保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺,手术指征： 中度以上原发性甲亢 继发性甲亢 有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿 药物或放射碘治疗后复发者 妊娠早期甲亢,禁忌征： 青少年患者，症状轻，老年病人或有严重器质性疾病,甲亢的术前准备,一般准备：心理，饮食，突眼 药物准备： 硫氧嘧啶类药物+碘剂 开始即用碘剂 碘剂+心得安 要求达到的标准：P 90次/分，BMR +20%,术前检查 . 颈部透视，气管软化试验 ECG 喉镜检查声带 BMR、T3、T4 血清钙磷含量,术后可能出现的并发症,术后呼吸困难和窒息： 出血 喉头水肿
13、气管塌陷 痰液阻塞 双侧喉返神经损伤,喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐,甲状腺危象： 表现：术后1236小时内高热，心悸烦燥，谵妄昏迷，呕吐腹 泻，最终死亡。 处理：降温 吸氧 碘剂 激素 镇静剂 大量葡萄糖溶液 利血平 洋地黄制剂,女性，46岁，因甲状腺机能亢进症而行甲状腺大部切除术，手术经过顺利，术后第二天，病人诉手部阵发性针刺感，唇部也有类似感受。 3则该患者可能的并发症是( ) A喉上神经损伤 B. 喉返神经损伤 C. 手足抽搐 D. 颈部小神经受损 E甲状腺危象前兆,4. 宜怎样处理( ) A. 口服一些营养神经的药物 B进行物理治疗 C. 口服碘剂，静脉滴注氢化可的松 D适当限制肉类、乳品及蛋类等食品的摄入并口服葡萄糖酸钙 E以上均为适宜处理,患者，男性，39岁，因“原发甲亢”施行甲状腺次全切除术后5小时，感呼吸困难。面色青紫，颈部敷料呈红色。 5患者发生哪种并发症可能性大( ) A喉上神经损伤 B喉返神经损伤 C. 甲状腺危象 D切口内出血 E甲状旁腺损伤,6下述处理方法最恰当的是( ) A补液，降温治疗，同时静脉给予肾上腺皮质激素 B抗甲状腺药物治疗，静脉给予碘剂 C. 更换敷料，高流量吸氧 D. 床旁打开切口，清除血肿 E. 静脉推注葡萄糖酸钙,谢谢,
