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1、胎心监护基础知识,妇产科,胎心音监护,胎心听诊 胎儿心电图 电子胎心监护 1内监护 2外监护,一、胎心监护的重要意义,1.可以较客观的判断胎儿宫内安危情况,给临床提供正确的决策。 2.在医患矛盾日益激化的今天,必须提供更多辅助依据举证处理的正确,而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。,胎心监护已经普遍应用,经过50年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题 支持者:认为它可降低新生儿病率和死亡率 反对者:认为它可明显增加剖宫产率,临床医生最希望FHRM能解决 2个问题: 作为一种筛选试验:发现重度窒息 的胎儿 能早期发现胎儿宫内窘迫,使产科 医生及时处理 (很快,FHRM得到广泛使用),
2、外部间接 超声波传送器 压力传送器 内部直接 胎儿心电图、心率描记器 压力传送器 电子线路、计算机处理 显示胎心率、宫缩曲线 打印输出、存储等记录,1,监 测 方 法,信号检测,处理,记录,(Ultrasound Transducer) 方法: 透明凝胶(Gel)涂于转送器 增加胎心音传导 原理: 胎儿心脏壁or瓣膜的运动超声波 通过胎儿及母体组织 传递到转 送器 Doppler: 传递和接收折射波频率的差异 称为Doppler,超 声 波 传 送 器,2,正常范围胎心率,典型正常胎心率,基线约140bpm,振幅变异在1214bpm伴胎动有加速现象。,二、几个基本定义,1.胎心率基线:是指在无
3、胎动和无子宫收缩影响时,10分钟以上的胎心率平均值。 -胎心率的摆动幅度:是指胎心率上下摆动波的高度,其变动幅度正常值为10-25bpm。 -胎心率的摆动频率:是指1分钟内胎心波动的次数,正常为6次。 2、胎心率的一过性变化:受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后,胎心率发生暂时性加快和减慢,随后又恢复到基线水平,称为-。分为加速和减速两种情况,是判断胎儿安危的重要指标。,变异减少的迟发减速LD,变异减少(振幅4bpm)的迟发减速,基线尚在正常范围内(140bpm)。伴有基线增高及变异减少的连续迟发减速是胎儿缺氧的表现。,突变图形,多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压也可以出现这
4、种图形。它是LTV的一种,振幅变化非常大,一般在25bpm20bpm,基线变异及基线率是否正常(110-160bpm) 有无胎动后FHR加速 有无宫缩时(后)FHR下降 分析各种下(减速)类型 分析FHR基本变异类型 结论(结合临床),临床上怎么判断?,胎心一过性变化(减速)的几种情况,早期减速(ED):特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始,FHR最低点与宫缩曲线高峰相一致。即波谷对波峰,开始早(宫缩一开始胎心就开始下降),持续时间短,下降幅度小(50bpm),恢复快。多发生在第一产程的后期,为宫缩时胎头受压引起,不受孕妇吸氧而改变。 如图示:,变异减速(VD):特点是胎心率减速与宫
5、缩无固定关系,下降迅速且下降幅度大(70bpm),持续时间长短不一,但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。如下图示:,晚期减速(LD):特点是FHR减速多在宫缩高峰后开始出现,即波谷落后于波峰,时间差多在30-60秒,下降幅度50bpm,恢复时间长。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现,需要紧急处理。尤其是10分钟内连续有2-3次晚减出现需要及早干预。如下图:,NST试验,-无应激试验(NST):是指在无宫缩、无外界负荷刺激下,对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录,以了解胎儿的储备能力。于34周以上进行。,试验前12小时一般不用镇静剂,避免空腹时测定,测定时环境需要安静。
6、 试验前测血压,试验中每10分钟测1次。 取半卧位略向左斜15度到30度以防体位性低血压。 将胎心探头放在胎心最清楚处,宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突的部位,走纸速度3CM/分钟。 由于胎儿的醒-睡周期为20-40分钟,所以,NST常规监护的时间为20分钟。 胎心律基线160 bpm持续达10分钟者需测孕妇体温计脉搏。,试验方法,胎心率基线110160 bpm; 20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动, 胎动时胎心率加速幅度15 bpm,持续时间15秒; 胎心率基线长期变异振幅6-25bpm,周期3-6bpm。 除遇见伴有胎动的“V”型减速(type-o-dip)外,通常 的自发宫缩
7、不出现减速现象。 出现胎儿醒睡周期(20-40分钟),如监护时间内无 胎动及加速,通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿,重 复20分钟而出现胎动及加速者,仍可诊断为反应型。,反应型,NST诊断标准,胎心率基线110160 bpm ; 监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速, 经刺激后胎心率仍无明显加速; 伴胎心率基线长期变异减弱或消失,振幅小于 5bpm,周期小于3bpm; 胎儿醒睡周期不明显; 须排除镇静、降压药物的影响。在未用镇静、降 压药物外一般情况下很少60分钟不发生胎动。,NST诊断标准,无反应型,符合下列任何一条应列为NST可疑型: 在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率 加速的胎
8、动; 胎心加速幅度15bpm,持续15秒; 基线变异减弱; 胎心率基线水平异常(160bpm或110bpm) 存在自发性变异减速。,NST诊断标准,可疑型,临床意义及处理 (1)反应型 提示胎儿中枢神经系统发育良好,99以上的胎儿在一周内是较安全的;但高危妊娠也存在假反应型。 建议:重复NST次数,每天1-2次。联合BPS、B超及脐动脉血流检测。必要时CST检测胎儿宫内储备功能。 (2)无反应型 提示胎儿有窒息。无反应型NST约有20的胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠情况。 建议:重复NST次数或延长监护时间至120分钟。应用各种方法刺激胎儿。如2次NST无反应可行OCT 或CST
9、检测。联合BPS、B超及脐动脉血流检测。,项 目 评 分 0 1 2 基线率(bpm) 100 100119或160 120160 振幅(bpm) 5 59或30 1030 胎动时胎心率上升 10 1015 15 (秒) 胎动时胎心率改变 10 1015 15 (bpm) 胎动次数 0 12 3 结果:14分为无反应型,57分为可疑型,810分为反应型。,NST评分法,OCT试验,OCT试验又称宫缩应激试验(contraction stress test,CST)通过缩宫素诱导宫缩观察20分钟内宫缩时胎心率的变化,了解胎盘一过性缺氧的负荷变化,测定胎儿的储备能力。若10分钟内连续出现3次以上晚
10、期减速,胎心基线率变异减少,胎动后胎心率无加速为OCT阳性,提示胎盘功能减退;若胎心基线率无晚期减速,胎动后胎心率加速为OCT阴性,提示胎盘功能良好,一胎儿周内无死亡危险。,操作方法,试验前12小时一般不用镇静剂,避免空腹时测定,测定时环境需要安静。 试验前测血压,试验中每10分钟测1次。 取半卧位略向左斜15度到30度以防体位性低血压。 将胎心探头放在胎心最清楚处,宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突的部位,走纸速度3CM/分钟。 先行NST1020分钟。 静点缩宫素(2.5U加入5%葡萄糖液500ml),速度为0.5mU/min。 每15分钟调整滴速(增加1/41倍),直至每10分钟内出现3
11、次宫缩,强度中等,每次持续40秒。,适应症,所有的高危妊娠病人临产后均需监护。 产程中出现的异常情况(羊水胎粪污染、听诊胎心异常、产程异常) 无反应者。,禁忌症,前置胎盘或不明原因的产前出血者 既往有剖宫产史或其他原因所致的疤痕子宫。 多胎妊娠 羊水过多或过少 先兆早产或有早产史及宫颈松弛症 怀疑胎儿已有严重宫内窘迫者 胎膜早破、不希望近期分娩者。,判断标准,OCT阴性: 1. 胎心率基线变异正常,或胎动后有胎心加速。 2. 每10分钟由3次宫缩,持续40,均无晚期减速出现。 OCT阳性 1. 多次宫缩后重复出现晚期减速,或多发重度变异减速。 2. 胎心率基线变异减少或消失,或胎动后无胎心加速
12、。 OCT可疑 1. 胎心率基线率异常,如心动过缓或心动过速。 2. 间断出现晚发减速 3. 出现散发性变异减速,或频发早发减速。 过强刺激:宫缩过强过频,每1分钟出现1次或持续60秒,并出现晚期减速。 不满意:不能促发有效宫缩,或因孕妇不合作、胎位异常等原因致胎心率记录不清。,临床意义及处理,OCT阴性:提示胎盘储备功能良好,约99%的胎儿一周内宫内安全,此期间必须检测NST。 OCT阳性:多提示胎盘功能减退,约50%的胎儿出现产时晚期减速或生后5分钟低Apgar评分。 建议处理: 1. 停止缩宫素,必要时给予宫缩抑制剂 2. 改善全身情况,即改变体位、吸氧等,如经治疗仍无改善,应终止妊娠
13、3. 结和病史、BPS、羊水量与性质等进行处理 4. 同时NST无反应型,胎心基线变异消失者,胎儿预后差,应终止妊娠 5. OCT可疑,应24小时内重复,约50%转为阴性。,CST评分法,项目评分 0 1 2 基线率(bpm) 100或180 100119或 120160 16 胎心率基幅度 5 59或30 1030 (bpm) 线变异性 频率 2 26 6 (cpm) 胎心率增速 无 周期性 散在性 胎心率减速 LD VD+其他 VD 无 结果:14分为阳性,57分为可疑,810分为阴性。 当总分为14分,提示胎儿在宫内已缺氧;57分时,提示大多数胎儿处于早期缺氧 阶段;810分时,一般多提
14、示胎儿在宫内近期是安全的,除非发生意外情况。,胎头拨露时ED与VD混合,早发减速如连续出现,逐渐加重,曲线下降幅度超过50bpm80bpm或降至100bpm以下,或频发于产程早期,均应考虑脐带受压胎儿缺氧可能,产时减速,1、早发减速:胎头进入骨盆而受压引起,由于颅内压一时性增大,大脑血流量减少,交感神经被抑制而副交感神经兴奋地结果,未成熟儿、高龄初产和头盆不称时多见。 2、迟发减速:由于缺氧导致迷走神经亢进及/或对心肌的抑制所致,多出现在胎盘功能不良的病例,如过期妊娠、妊高症、慢性肾炎等。但在子宫收缩过强(如应用催产素)及仰卧位低血压时也易发生。 3、变化减速:脐带因素所致之变化减速是产时尤其
15、是第二产程最为常见的图形。常发生在脐带缠绕、过度卷曲、过短(破膜时多出现)以及羊水过少的病例。,终末减速,在胎儿即将娩出时,由于脐带及胎头可能极度受压,胎心率变化急剧,也有可能显著下降而成为所谓娩出期常见的心动过缓。它也可能是胎儿严重缺氧,也可能是胎儿即将濒死的表现,尤其是当基线变异消失时更加严重。,正弦图形,在无胎动反应的基础上,基线率保持在正常范围内规律的摆动,其振幅变化一般在5bpm15bpm,周期25bpm,短变异消失,故基线显得圆滑一致。此图形多发生在产前无宫缩时,持续时间在10分钟以上,被认为是胎儿缺氧的表现。它在胎儿贫血或RH因子引起胎儿有核红细胞症时可见到,妊高症及过期妊娠等产例也可出现。这是因为重度贫血引起的胎儿低氧,导致控制胎心率的中枢机制功能紊乱,遂发生胎心率正弦波。,重度变化减速,胎心率下降至6070bpm,持续时间超过60秒以上者,为重度变化减速,是急性胎儿窘迫的代表。