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1、胎心监护基础知识,妇产科,胎心音监护,胎心听诊 胎儿心电图 电子胎心监护 1内监护 2外监护,一、胎心监护的重要意义,1.可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策。 2.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。,胎心监护已经普遍应用，经过50年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题 支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率 反对者：认为它可明显增加剖宫产率,临床医生最希望FHRM能解决 2个问题： 作为一种筛选试验：发现重度窒息 的胎儿 能早期发现胎儿宫内窘迫，使产科 医生及时处理 （很快，FHRM得到广泛使用）,
2、外部间接 超声波传送器 压力传送器 内部直接 胎儿心电图、心率描记器 压力传送器 电子线路、计算机处理 显示胎心率、宫缩曲线 打印输出、存储等记录,1,监 测 方 法,信号检测,处理,记录,（Ultrasound Transducer） 方法： 透明凝胶（Gel）涂于转送器 增加胎心音传导 原理： 胎儿心脏壁or瓣膜的运动超声波 通过胎儿及母体组织 传递到转 送器 Doppler： 传递和接收折射波频率的差异 称为Doppler,超 声 波 传 送 器,2,正常范围胎心率,典型正常胎心率，基线约140bpm，振幅变异在1214bpm伴胎动有加速现象。,二、几个基本定义,1.胎心率基线：是指在无
3、胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。 -胎心率的摆动幅度：是指胎心率上下摆动波的高度，其变动幅度正常值为10-25bpm。 -胎心率的摆动频率：是指1分钟内胎心波动的次数，正常为6次。 2、胎心率的一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水平，称为-。分为加速和减速两种情况，是判断胎儿安危的重要指标。,变异减少的迟发减速LD,变异减少（振幅4bpm）的迟发减速，基线尚在正常范围内（140bpm）。伴有基线增高及变异减少的连续迟发减速是胎儿缺氧的表现。,突变图形,多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压也可以出现这
4、种图形。它是LTV的一种，振幅变化非常大，一般在25bpm20bpm,基线变异及基线率是否正常（110-160bpm） 有无胎动后FHR加速 有无宫缩时（后）FHR下降 分析各种下（减速）类型 分析FHR基本变异类型 结论（结合临床）,临床上怎么判断？,胎心一过性变化（减速）的几种情况,早期减速（ED）：特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR最低点与宫缩曲线高峰相一致。即波谷对波峰，开始早（宫缩一开始胎心就开始下降），持续时间短，下降幅度小（50bpm），恢复快。多发生在第一产程的后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇吸氧而改变。 如图示：,变异减速（VD）:特点是胎心率减速与宫
5、缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（70bpm)，持续时间长短不一，但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。如下图示：,晚期减速(LD):特点是FHR减速多在宫缩高峰后开始出现,即波谷落后于波峰,时间差多在30-60秒,下降幅度50bpm,恢复时间长。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现，需要紧急处理。尤其是10分钟内连续有2-3次晚减出现需要及早干预。如下图：,NST试验,-无应激试验（NST):是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿的储备能力。于34周以上进行。,试验前12小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需要安静。
6、 试验前测血压，试验中每10分钟测1次。 取半卧位略向左斜15度到30度以防体位性低血压。 将胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突的部位，走纸速度3CM/分钟。 由于胎儿的醒-睡周期为20-40分钟，所以，NST常规监护的时间为20分钟。 胎心律基线160 bpm持续达10分钟者需测孕妇体温计脉搏。,试验方法,胎心率基线110160 bpm； 20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动， 胎动时胎心率加速幅度15 bpm，持续时间15秒； 胎心率基线长期变异振幅6-25bpm，周期3-6bpm。 除遇见伴有胎动的“V”型减速(type-o-dip)外，通常 的自发宫缩
7、不出现减速现象。 出现胎儿醒睡周期（20-40分钟），如监护时间内无 胎动及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿，重 复20分钟而出现胎动及加速者，仍可诊断为反应型。,反应型,NST诊断标准,胎心率基线110160 bpm ； 监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速， 经刺激后胎心率仍无明显加速； 伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅小于 5bpm，周期小于3bpm； 胎儿醒睡周期不明显； 须排除镇静、降压药物的影响。在未用镇静、降 压药物外一般情况下很少60分钟不发生胎动。,NST诊断标准,无反应型,符合下列任何一条应列为NST可疑型： 在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率 加速的胎
8、动； 胎心加速幅度15bpm，持续15秒； 基线变异减弱； 胎心率基线水平异常(160bpm或110bpm) 存在自发性变异减速。,NST诊断标准,可疑型,临床意义及处理 （1）反应型 提示胎儿中枢神经系统发育良好，99以上的胎儿在一周内是较安全的；但高危妊娠也存在假反应型。 建议：重复NST次数，每天1-2次。联合BPS、B超及脐动脉血流检测。必要时CST检测胎儿宫内储备功能。 （2）无反应型 提示胎儿有窒息。无反应型NST约有20的胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠情况。 建议：重复NST次数或延长监护时间至120分钟。应用各种方法刺激胎儿。如2次NST无反应可行OCT 或CST
9、检测。联合BPS、B超及脐动脉血流检测。,项 目 评 分 0 1 2 基线率（bpm） 100 100119或160 120160 振幅（bpm） 5 59或30 1030 胎动时胎心率上升 10 1015 15 （秒） 胎动时胎心率改变 10 1015 15 （bpm） 胎动次数 0 12 3 结果：14分为无反应型，57分为可疑型，810分为反应型。,NST评分法,OCT试验,OCT试验又称宫缩应激试验（contraction stress test,CST）通过缩宫素诱导宫缩观察20分钟内宫缩时胎心率的变化，了解胎盘一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。若10分钟内连续出现3次以上晚
10、期减速，胎心基线率变异减少，胎动后胎心率无加速为OCT阳性，提示胎盘功能减退；若胎心基线率无晚期减速，胎动后胎心率加速为OCT阴性，提示胎盘功能良好，一胎儿周内无死亡危险。,操作方法,试验前12小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需要安静。 试验前测血压，试验中每10分钟测1次。 取半卧位略向左斜15度到30度以防体位性低血压。 将胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突的部位，走纸速度3CM/分钟。 先行NST1020分钟。 静点缩宫素(2.5U加入5%葡萄糖液500ml)，速度为0.5mU/min。 每15分钟调整滴速（增加1/41倍），直至每10分钟内出现3
11、次宫缩，强度中等，每次持续40秒。,适应症,所有的高危妊娠病人临产后均需监护。 产程中出现的异常情况（羊水胎粪污染、听诊胎心异常、产程异常） 无反应者。,禁忌症,前置胎盘或不明原因的产前出血者 既往有剖宫产史或其他原因所致的疤痕子宫。 多胎妊娠 羊水过多或过少 先兆早产或有早产史及宫颈松弛症 怀疑胎儿已有严重宫内窘迫者 胎膜早破、不希望近期分娩者。,判断标准,OCT阴性： 1. 胎心率基线变异正常，或胎动后有胎心加速。 2. 每10分钟由3次宫缩，持续40，均无晚期减速出现。 OCT阳性 1. 多次宫缩后重复出现晚期减速，或多发重度变异减速。 2. 胎心率基线变异减少或消失，或胎动后无胎心加速
12、。 OCT可疑 1. 胎心率基线率异常，如心动过缓或心动过速。 2. 间断出现晚发减速 3. 出现散发性变异减速，或频发早发减速。 过强刺激：宫缩过强过频，每1分钟出现1次或持续60秒，并出现晚期减速。 不满意：不能促发有效宫缩，或因孕妇不合作、胎位异常等原因致胎心率记录不清。,临床意义及处理,OCT阴性：提示胎盘储备功能良好，约99%的胎儿一周内宫内安全，此期间必须检测NST。 OCT阳性：多提示胎盘功能减退，约50%的胎儿出现产时晚期减速或生后5分钟低Apgar评分。 建议处理： 1. 停止缩宫素，必要时给予宫缩抑制剂 2. 改善全身情况，即改变体位、吸氧等，如经治疗仍无改善，应终止妊娠
13、3. 结和病史、BPS、羊水量与性质等进行处理 4. 同时NST无反应型，胎心基线变异消失者，胎儿预后差，应终止妊娠 5. OCT可疑，应24小时内重复，约50%转为阴性。,CST评分法,项目评分 0 1 2 基线率（bpm） 100或180 100119或 120160 16 胎心率基幅度 5 59或30 1030 （bpm） 线变异性 频率 2 26 6 （cpm） 胎心率增速 无 周期性 散在性 胎心率减速 LD VD+其他 VD 无 结果：14分为阳性，57分为可疑，810分为阴性。 当总分为14分，提示胎儿在宫内已缺氧；57分时，提示大多数胎儿处于早期缺氧 阶段；810分时，一般多提
14、示胎儿在宫内近期是安全的，除非发生意外情况。,胎头拨露时ED与VD混合,早发减速如连续出现，逐渐加重，曲线下降幅度超过50bpm80bpm或降至100bpm以下，或频发于产程早期，均应考虑脐带受压胎儿缺氧可能,产时减速,1、早发减速：胎头进入骨盆而受压引起，由于颅内压一时性增大，大脑血流量减少，交感神经被抑制而副交感神经兴奋地结果，未成熟儿、高龄初产和头盆不称时多见。 2、迟发减速：由于缺氧导致迷走神经亢进及/或对心肌的抑制所致，多出现在胎盘功能不良的病例，如过期妊娠、妊高症、慢性肾炎等。但在子宫收缩过强（如应用催产素）及仰卧位低血压时也易发生。 3、变化减速：脐带因素所致之变化减速是产时尤其
15、是第二产程最为常见的图形。常发生在脐带缠绕、过度卷曲、过短（破膜时多出现）以及羊水过少的病例。,终末减速,在胎儿即将娩出时，由于脐带及胎头可能极度受压，胎心率变化急剧，也有可能显著下降而成为所谓娩出期常见的心动过缓。它也可能是胎儿严重缺氧，也可能是胎儿即将濒死的表现，尤其是当基线变异消失时更加严重。,正弦图形,在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，其振幅变化一般在5bpm15bpm，周期25bpm，短变异消失，故基线显得圆滑一致。此图形多发生在产前无宫缩时，持续时间在10分钟以上，被认为是胎儿缺氧的表现。它在胎儿贫血或RH因子引起胎儿有核红细胞症时可见到，妊高症及过期妊娠等产例也可出现。这是因为重度贫血引起的胎儿低氧，导致控制胎心率的中枢机制功能紊乱，遂发生胎心率正弦波。,重度变化减速,胎心率下降至6070bpm，持续时间超过60秒以上者，为重度变化减速，是急性胎儿窘迫的代表。
