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1、尿液生成,肾组织基本结构,肾单位 (nephron) 是肾脏生成尿液的基本功能单位，由肾小体和肾小管组成,它与集合管共同完成泌尿功能。肾脏基本结构与功能的完整性，是完成泌尿功能的基础。,尿的生成与排出由肾脏完成，包括肾小球的滤过、肾小管的重吸收和肾小管与集合管的分泌。肾脏通过泌尿过程排泄大量代谢终产物。,肾小球滤过 (glomerular filtration）,滤过膜 肾小球的毛细血管内皮细胞、基膜与肾小囊脏层上皮细胞共同组成。,屏障作用:主要指孔径屏障与电荷屏障。 滤过膜的通透性。,肾小管与集合管重吸收,肾近曲小管是重吸收的主要场所，滤过液中的小分子蛋白质、葡萄糖、氨基酸、乳酸等生理浓度的
2、物质 ，在此处几乎全部被重吸收，而各种离子如HCO3-、K+、Ca2+、Na+、Cl-、PO43-、Mg2+、大部分水以及部分尿素、尿酸也被重吸收，但有些代谢终产物如肌酐等则完全不被吸收。,肾脏疾病检查内容,尿液检查,肾功能检查,一般性状检查,化学检查,显微镜检查,肾小球功能,肾小管功能,肾脏疾病检查临床意义,1.协助泌尿系统疾病的诊断和疗效的观察,2.协助其他系统疾病的诊断,3.用药的监护,第一节 尿液标本的收集与保存,一、尿液标本的收集,1、采集清洁、干燥容器收集，避免污染,2、成年女性留尿时，注意避开月经期，防止阴道分泌物的混入。,3、标本应在半小时内送检。,二、尿液标本类型 （根据检测
3、目的不同分）,1、首次尿或晨尿：尿液检测一般以清晨首次尿为好。,2、随机尿：用于门诊及急诊病人的临时检验。,3、24h尿：如果需要测定24h期间溶质的排泄总量。,4、餐后尿：通常在午餐后2h收集尿标本，此标本对病理性糖尿、蛋白质检测较敏感。,5、中段尿：微生物检查尿标本。,三、尿液标本保存,尿液常规检测应在标本收集后2h完成。,尿液标本收集后长时间放置：pH变化、尿糖消失、结晶析出等。,保存方法,冷藏：28 68h,化学防腐剂,甲苯：尿糖、尿蛋白,甲醛：细胞与管型,麝香草酚：电解质、结核杆菌,盐酸、冰乙酸,第二节 尿液一般性状检查,尿量,尿外观：颜色与透明度,尿气味,尿比密,一、尿量,【参考值
4、】1000 2000 ml/24h,【临床意义】,1、尿量增多： 24h尿量超过2500ml,称为多尿（polyuria）,暂时性多尿,内分泌疾病：糖尿病、尿崩症,肾脏疾病,2、尿量减少： 尿量低于400ml/24h或17ml/h,称为少尿（oliguria） 尿量低于100ml/24h,称为无尿（anuria）,肾前性少尿：血容量的减少引起的肾小球滤过不足,肾性少尿,肾后性少尿：尿路梗阻或排尿功能障碍,二、尿液外观,【参考值】清澈透明，淡黄色至深黄色,【临床意义】,1、血尿：尿液内含有一定量的红细胞，可呈淡红色云雾状、洗肉水样或混有血凝块。 肉眼血尿：每升尿液中含血量超过1ml,即可出现淡红
5、色。 镜下血尿：镜检时每高倍视野红细胞平均3个。,多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核等，也可见于血液系统疾病，如血友病、血小板减少性紫癜等。,2、血红蛋白尿或肌红蛋白尿 尿液呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油色,血红蛋白尿多见于严重的血管内溶血如溶血性贫血、血型不合的输血反应等 肌红蛋白尿常见于挤压综合征、缺血性肌坏死。 正常人剧烈运动也可偶见。,3、胆红素尿 尿液呈豆油样改变，振荡后出现黄色泡沫且不易消失。 常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。,4、脓尿或菌尿 尿液呈白色混浊（脓尿）或云雾状（菌尿），加热或加酸均不能使混浊消失。 脓尿和菌尿见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等。,5、乳糜尿或脂肪尿 尿
6、中混有淋巴液而呈稀牛奶状称为乳糜尿，若同时混有血液，称为乳糜血尿。 常见于丝虫病及肾周围淋巴管梗阻。 尿液中出现脂肪小滴，则称为脂肪尿。 脂肪尿见于脂肪挤压损伤、骨折和肾病综合征等。,三、气味,【参考值】微弱芳香味,【临床意义】,1、氨味：慢性膀胱炎及尿潴留等。 2、蒜臭味：有机磷中毒。 3、烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 4、鼠臭味:苯丙酮尿症,四、尿比密（SG）,指4 条件下尿液与同体积纯水的重量之比。尿比密受尿液中的溶质与尿量的影响。可粗略判断肾小管的浓缩与稀释功能。,【参考值】1.0151.025,【临床意义】,1、尿比密增高： 血容量不足导致的肾前性少尿、糖尿病、肾病综合征。,2、尿比密
7、降低： 大量饮水、尿崩症、慢性肾衰、肾小管间质病变等。,一、尿酸碱度（pH）,【参考值】pH约6.5，波动在4.58.0,【临床意义】,尿pH降低：见于酸中毒、高热、代谢性疾病如糖尿病、痛风、低血钾性碱中毒 (肾小管分泌H+增强，尿酸度增高)等。 尿pH增高：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、肾小管性酸中毒等。 用药监测 如溶血反应时，口服NaHCO3碱化尿液，促进溶解及排泄血红蛋白；尿路感染时，使用多种抗生素，需碱化尿液以加强疗效。或通过酸化或碱化尿液增加某些结晶的排泄率，可用于泌尿系统结石的预防。,二、尿蛋白(PRO),【原理】尿蛋白产生的机制,肾小球滤过膜的损伤,肾小管病变导致其重吸收功能受损
8、,血浆中小分子蛋白成分增加，超过肾小管重吸收能力,肾小管分泌T-H糖蛋白增加,【参考值】尿蛋白定性试验阴性，定量试验080mg/24h。,【临床意义】,蛋白尿,定量 150mg/24h 定性：阳性(+),生理性蛋白尿 指在人体机能正常情况下出现的短暂性蛋白尿，一般不具有病理意义。,1. 功能性蛋白尿 泌尿系统无实质性病变，暂时出现的良性蛋白尿。 见于剧烈运动、寒冷、情绪激动等因素引起肾小球内动力学改变而发生。 尿蛋白定性不超过+，定量不超过0.5g/24h，常为一过性蛋白尿。 2.体位性（直立性）蛋白尿 直立时出现蛋白尿，而卧位时尿蛋白消失，无血尿、高血压、水肿等异常表现。 主要是脊柱前凸时压
9、迫下腔静脉，使肾静脉淤血所致。,对肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的诊断分型、预后判断极为重要。 1、肾小球性蛋白尿(glomerular proteinuria) 2、肾小管性蛋白尿 (tubular proteinuria) 3、混合性蛋白尿 (mixed proteinuria) 4、溢出性蛋白尿 (overflow proteinuria) 5、组织性蛋白尿 (histic proteinuria) 6、假性蛋白尿 (false proteinuria),病理性蛋白尿,是最常见的一种蛋白尿。 选择性蛋白尿：白蛋白为主，并有少量小分子量蛋白如2-M,尿中无大分子蛋白，典型病种是肾病综合症。 非
10、选择性蛋白尿：有血浆蛋白成分,不同分子量蛋白质均有,提示肾小球毛细血管壁有严重的损伤断裂.见于各类原发性的肾小球肾炎及继发性肾小球肾炎,治疗反应不佳,预后不良。,1. 肾小球性蛋白尿,(一)原理 感染或中毒所致肾小管损害或继发于肾小球疾病时，近曲小管损伤，重吸收能力下降，出现的蛋白尿称之为肾小管性蛋白尿。 (二)表现 尿蛋白以小分子蛋白为主。 表现为2M、溶菌酶升高;尿白蛋白正常或轻度升高。 尿蛋白定量：1-2g/24h。 定性：为+。,2. 肾小管性蛋白尿,（三）临床联系 肾小管间质病变：间质肾炎、感染性肾盂肾炎、Fanconi综合症、慢性失钾性肾炎。 中毒性肾间质损害：重金属中毒、有机溶剂
11、如苯、四氯化碳以及抗生素如卡那霉素、庆大霉素、多粘菌素等引起肾小管上皮细胞坏死。 一些中草药如木通、马兜铃等可引起高度选择性肾小管蛋白尿，常伴有明显管型尿 。,同时具有肾小球性蛋白尿和肾小管性蛋白尿的特点,肾小管+肾小球蛋白尿 肾小管和肾小球同时受累,3. 混合性蛋白尿,4. 溢出性蛋白尿,因血浆中出现异常增多的低分子量蛋白质（如血红蛋白、肌红蛋白、免疫球蛋白轻链等），超过肾小管吸收能力所致的蛋白尿。,见于溶血性贫血、多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病等。,凝溶蛋白,BJP在pH4.9土0.1时，加热至4060时可以凝固，温度升至90100时可再溶解，而温度降低至56左右，又可重新凝固，故又称为凝
12、溶蛋白，这是BJP的重要特性。,5. 组织性蛋白尿,由于肾组织被破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，多为低分子量蛋白尿，以T-H糖蛋白为主要成分。,6. 假性蛋白尿,由于尿液中混油大量血、脓、黏液等成分而导致蛋白定性试验阳性。一般不伴有肾本身损害，经治疗很快恢复正常。,三、尿糖(GLU),【原理】尿糖产生的机制,正常尿液中可有微量葡萄糖。 血糖异常升高超过肾糖阈值（8.88mmol/L）。 肾单位回收葡萄糖能力下降所致肾糖阈值降低。,【参考值】尿糖定性试验阴性，定量试验0.565.0mmol/24h。,【临床意义】,糖尿 (glucosuria) 当血糖浓度超过8.88 mmol/L时，尿中
13、糖含量增加，这时肾单位对葡萄糖的重吸收能力达到饱和。糖定性实验阳性的尿液称为糖尿。一般指葡萄糖尿。,(1)血糖增高性糖尿（hyperglycemic glycosuria) 糖尿病：胰岛素-糖利用降低 其他内分泌性疾病：甲亢、嗜铬细胞瘤 其他：肝硬化、胰腺癌、胰腺炎等,尿糖检查，主要作为糖尿病的筛检和病情判断的检测指标，但尿糖检查时，应同时检测血糖，以提高诊断准确性。,(2)血糖正常性糖尿 (normoglycemic glyeosuria) 又称肾性糖尿。出现糖尿的原因是由于肾小管对滤过液中葡萄糖重吸收能力减低，肾糖阈减低所致的糖尿。常见的有家族性肾性糖尿为先天性糖尿，新生儿糖尿，后天获得性
14、肾性糖尿可见于慢性肾炎、肾病综合征伴有肾小管损伤者；妊娠期或哺乳期糖尿。 (3)暂时性糖尿 生理性糖尿 应激性糖尿,(4) 其他糖尿 乳糖尿 见于妊娠或哺乳期妇女； 半乳糖尿 见于先天性半乳糖血症 ； 果糖尿 见于原发性果糖尿，又称实质性果 糖尿。,(5) 假性糖尿 尿中含有还原物质导致结果假阴性。,四、尿酮体(KET),【原理】,-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称。 当体内糖分解代谢不足时，脂肪分解代谢增加但氧化分解不完全，血中酮体升高，过多的酮体从尿中排出，称为酮尿(ketonuria)。,【参考值】尿酮体定性试验阴性,【临床意义】,(1) 糖尿病酮症酸中毒 (diabeticketoacid
15、osis) 糖尿病患者一旦有酮尿出现，应考虑酮症酸中毒或其先兆。 (2) 非糖尿病性酮症者 在婴儿或儿童可因发热、严重呕吐、腹泻、未进食等出现酮体升高。 妊娠妇女因严重妊娠反应、剧烈呕吐、消化吸收障碍等出现尿酮体阳性。 肝硬化、酒精性肝炎等,五、尿胆红素(BIL)、尿胆原(UBG)与尿胆素(urobilin),尿胆红素、尿胆原及尿胆素，俗称尿三胆。,黄疸（Jaundice）的定义： 由于血清中胆红素升高（34.2 mol/L ）致使皮肤、粘膜、巩膜以及其他组织和体液发生黄染的症状和体征。,38,通过肾脏滤过称尿胆红素,不能通过肾脏滤过,不能通过肾脏滤过,溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸
16、,病因和发病机制,40,41,42,不同类型黄疸的鉴别诊断,标本 指标 健康人 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁郁积性黄疸,血清 总胆红素 正常 未结合胆红素 正常 正常或 结合胆红素 正常 或正常 尿液 颜色 浅黄 深黄 深黄 深黄 尿胆原 阴性或弱阳性 强阳性 阳性 阴性 尿胆素 阴性 阳性 阳性 阴性 胆红素 阴性 阴性 阳性 阳性 粪便 颜色 黄褐色 深色 黄褐色 白陶土色 粪胆素 正常 减低或正常 减低或消失,尿显微镜检查一、细胞,红细胞,白细胞和脓细胞,上皮细胞,复层扁平上皮细胞,移行上皮细胞,肾小管上皮细胞,（1）红细胞,在未经染色的新鲜尿沉渣中，红细胞呈淡黄色，轻度反光，双凹盘样。 在浓缩的高渗尿液中，红细胞皱缩、变
