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1、第三章 外科病人营养代谢支持的护理,营养支持,（nutritional support,NS）是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。,一、外科病人代谢状况,1.饥饿时代谢变化 （1）禁食24时后肝糖原首先被耗尽，继而体内蛋白质经糖异生转为葡萄糖。 （2）分解内脏、肌肉中蛋白质经糖异生供能。 （3）禁食早期每日消耗蛋白质75100g。 （4）机体分解脂肪增加并渐适应酮体为主要能源，减少能量消耗，使蛋白消耗减少。,第一节 概述,2.应激时代谢变化 创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解，CA增加和胰岛素拮抗。 （1）利用葡萄糖的能力下降。 （2）骨骼肌蛋
2、白分解加速，以供糖异生和合成蛋白，机体负氮平衡。 （3）脂肪动用加快，为能量主要来源。 （4）持续14周，代谢支持。,(EN),(PN),营养支持 途径,经口：是补充营养最重要的途径。凡病人具备摄食条件的， 皆应采用经口饮食，因为经口最符合生理要求，食物经此途径 摄入是最安全、最完善、最经济的手段。 静脉 ：静脉输液是临床常用的方法。 管饲或造瘘 ：对昏迷、吞咽困难、食道闭锁，头、颈部肿瘤等不 能经口摄食而消化功能良好的病人，可采用鼻饲、胃造瘘或空肠 造瘘的方法,肠内,营养,肠外,营养,营养代谢支持病人的护理,三、营养评估,（一）人体测量 1.身高与体重 （1）占理想体重百分数=(实际wt/理
3、想wt)100% （2）占平时体重百分数=(实际wt/平时wt)100% 2.上臂肌肉周径(cm) =上臂中点周径(cm) 肱三头肌皮褶厚度(cm) 0.314 上臂肌肉周径反映全身肌肉贮备情况 肱三头肌皮褶厚度反映体脂的贮备情况,3.肌酐/身高指数 =24小时尿肌酐量/(理想体重肌酐体重系数) 说明: 肌酐体重系数:男20mg/kg,女15mg/kg。 肾功正常时,尿肌酐排出主要与机体瘦组织群有关,其排出量与消耗的肌肉量成正比。 1g 氮=6.25g蛋白,(二)免疫功能测定,1.外周血总的淋巴细胞计数 2.迟发性皮肤过敏反应 链激酶 链道酶 白色念株菌 0.1ml 前臂皮内 结核菌素 植物血
4、凝素 2428小时测皮肤硬结直径 5mm为阳性,两种以上抗原阳 性者为细胞免疫有反应,(三)血浆内脏蛋白测定,内脏蛋白指内脏合成的蛋白 其敏感性与T1/2有关 1.白蛋白： 半衰期20天，对近期营养改变不敏感。 2.转铁蛋白： 半衰期8天，在体内铁无波动时敏感反映内脏 蛋白储备。 3.甲状腺素结合前白蛋白： 半衰期2天，主要存在于血管内，为理想指标。,(四)氮平衡,氮平衡(g/d)=氮摄入量(24小时尿素氮+3g) 说明: 3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白 分解物。,(五)营养不良的判断指标,四、营养不良分类,1.能量性营养不良 见于慢性病、蛋白质和能量摄入不足 病人体重下降、消瘦、人体测量
5、指标异常，但血清蛋白指标仍正常。 2. 蛋白质营养不良 营养良好者应激和严重疾病时蛋白质大量分解消耗；而脂肪组织得以保存,体重减轻不明显；人体测量指标多正常，内脏蛋白、免疫指标异常。 3.混合营养不良 长期营养不良基础上应激所致,兼有上述特征,危及生命。如晚期肿瘤、消化道瘘病人。,1能量缺乏型（消瘦型营养不良）,体重/身高低 脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常,2蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）,内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿,3蛋白质能量缺乏(PEM) （混合型营养不良）,体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿 微量营养素缺乏( Micronutrient deficiencie
6、s ),五、护理诊断与合作性问题 六、预期目标 七、护理措施 1.选择营养途径，满足营养要求 原则： 优选肠内营养 肠内外混合 全胃肠道外营养（TPN） 2.健康教育与心理护理,第二节 肠内营养,（enteral nutrition，EN）,肠内营养（enteral nutrition，EN）,指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。,首选的原因及肠内营养的优点：,1肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢机体所需的各种成分，整个过程符合生理。 2肝可发挥解毒作用。 3食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。 4食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜
7、细胞利用，有利于其代谢及增生。 5肠内营养无严重并发症。 6方便，便宜。 （优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。）,（一）适应证,凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。包括： 1吞咽和咀嚼困难者 2意识障碍者或昏迷 3消化道疾病稳定期 4高分解代谢状态 5慢性消耗性疾病,（二）禁忌证,1肠梗阻 2活动性消化道出血 3严重肠道感染 4腹泻 5休克 6胃肠道术后早期,（三）肠内营养制剂分类,1肠内营养剂 （1）按营养素的预消化程度分类 1）大分子聚合物：分为自制匀浆膳和大分子聚合物制剂 2）要素膳： 特点
8、：化学成分明确，无须消化，无渣，可直接被胃肠道利用。,（2）按配方成分分类,1）平衡型配方制剂：营养支持 2）不平衡配方制剂（特殊制剂）：,2肠内营养的给予途径,（1）经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者。 （2）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。,肠内输注装置,鼻肠管,术前置空肠造瘘管,术后置管情况,3输注方式,（1）分次给予：适用于胃功能好者；100300ml/次，23h /次； （2）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后达到全量（24%，100ml/h 2000ml/2
9、4h）。,鼻空肠喂养,男，10岁 急性胰腺炎入院 继发胰腺假囊肿 早期静脉营养 以后过渡到肠内营养（空肠喂养） 百普素应用3周后过渡到牛奶.,空肠造瘘肠内营养管,（五）常见护理诊断/问题,1有误吸的危险 2有粘膜、皮肤受损的可能 3腹胀、腹泻 4潜在并发症：感染,（七）护理措施,1预防误吸,（1）妥善固定喂养管 （2）取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。 （3）及时估计胃内残留量：超过100-150ml减慢或暂停。 （4）加强观察：观察有无出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液。,2避免粘膜和皮肤的损伤：,长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘
10、者，应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。,3提高胃肠道耐受性,约5%30%的肠内营养治疗病人可发生腹泻。 小剂量、低浓度、低速度开始 （1）控制营养液的浓度：12%25% （2）控制输注量和速度：800ml/d3000ml/d,40ml/h120ml/h （3）保持营养液的适宜滴注温度：以接近正常体温为宜。（3840 ） （4）用药护理：某些药物需在稀释后再经喂养管注入。 （5）避免营养液污染、变质：,（5）避免营养液污染、变质：,1）严格无菌操作，营养液应现配现用。 2）保持调配容器的清洁、无菌。 3）暂时不用时置于4 冰箱保存，24小时内用完；悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于68小时，甚
11、至更短。 4）每天更换输液管道、袋或瓶。,4观察和预防感染性并发症,（1）吸入性肺炎：见预防误吸。 （2）急性腹膜炎 1）加强观察； 2）按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔感染。 （3）肠道感染：避免营养液污染、变质。,5其他 ：,定时冲洗喂养管，保持通畅。 1）输注前后及连续管饲过程中每隔4小时及特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管； 2）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管。,（八）健康教育,1饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。 2经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能。 3术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；在康复过程中，应保持均衡饮食，保证足够的能量、蛋白质和维生
12、素等摄入。 4指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进行居家喂养和自我护理。于输注营养液前后，应用温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。,第三节 肠外营养（parenteral nutrition PN）,肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。 所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养 （total parenteral nutrition ,TPN ）,肠外营养,营养代谢支持病人的护理,一、适应症,当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用TPN 1营养不良者 2胃肠道不能功能障碍者 3疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征 4高分解状态
13、：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术 5肿瘤病人放化疗,二、禁忌证,1严重水电解质、酸碱平衡失调。 2出凝血功能紊乱。 3休克。,三、肠外营养的应用,1肠外营养制剂 （1）葡萄糖 肠外营养主要能源物质 （2）脂肪：安全、无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢 （3）氨基酸： 20种氨基酸,（4）维生素和矿物质,1）维生素：水溶性、脂溶性 2）电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷 3）微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘 4）生长激素,2肠外营养液的输注途径,（1）周围静脉：2w，部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用。 （2）中心静脉:长期，全量补充时。,3输注方式,（1）全
14、营养混合液（total nutrient admixture,TNA） （2）单瓶输注,（1）全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）,即将每天所需的营养物质，在无菌环境中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。又称全合一（all in one,AIO）营养液，强调同时提供完全的营养物质和有效利用。,优点：,1）以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果； 2）简化输液过程，节省护理时间； 3）降低代谢性并发症的发生率； 4）减少污染机会。,（2）单瓶输注,用于无条件以TNA方式者。 要点是氨基酸与非蛋白能量溶液应合理间隔。,4肠外营养的
15、并发症,（1）技术性 1）气胸 2）血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿 3）胸导管或神经损伤 4）空气栓塞 5）导管错位、移位 6）血栓性静脉炎,（2）感染性 1）穿刺部位感染 2）导管性脓毒症 3）肠源性感染 （3）代谢性 1）非酮性高渗高血糖昏迷 2）低血糖休克 3）高脂血症或脂肪超载综合症 4）胆管系统损伤,（二）护理诊断：,1潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等。 2舒适的改变 3有体液失失衡的危险,（四）护理措施,1观察和预防并发症,（1）静脉穿刺置管时的并发症： 1）气胸：应立即通知医师处理 2）血管损伤：应即退针压迫止血。 3）胸导管损伤：多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理
16、。 4）空气栓塞：左侧卧位。,（2）静脉置管后输液期间的并发症：,1）导管移位：立即停止输液、拔管和作局部处理。,2）感染：加强观察和预防,导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。 营养液的配置和管理：应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在24小时内输完；TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。 尽早经口饮食或肠内营养：当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励经口进食。,3）代谢紊乱,糖代谢紊乱：应加强临床观察和输液护理，葡萄糖的输入速度应小于5mg/(min)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。 脂肪代谢紊乱：对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢、利用能力。通常20%的脂肪乳剂250ml约需输
