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1、ICU中急救药物的应用,复旦大学附属儿科医院 陆铸今 2013.4,zjlu,抢救药物的主要用途,配合呼吸支持，控制哮喘和喉梗阻 心跳复苏，抗休克，抗心律失常 抗惊厥，降颅压， 抗高血压 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡 中毒解救药 DIC 其他：镇痛，止血，抗凝,ICU中危重疾病的病因,呼吸衰竭： 窒息，喉梗阻，气胸，肺水肿 肺出血，ARDS；呼吸骤停 心力衰竭： 暴发性心肌炎，先天性心脏病 心律失常，心肌病；心跳骤停,ICU中危重疾病的病因,中枢疾病： 颅高压，脑疝，癫痫持续状态 缺血缺氧性脑病，病毒性脑炎 脑外伤，颅内出血 中毒及意外： 中毒，过敏，手术麻醉意外 创伤，溺水，触电。,ICU中危
2、重疾病的病因,其他病因： 各种休克 DIC，消化道出血 多脏器功能衰竭（MODS） 严重严重酸中毒，电解质紊乱,重症抢救处理原则,争分夺秒，就地进行 抢救同时，呼叫有关部门支持 抢救重点在于恢复机体有效循环 纠正缺氧和减轻脑缺氧损害 保护重要脏器功能（肾，DIC，消化道） 抢救现场医师护士各2 4名，高年医师1名 步骤：遵循ABCDEF原则 情况好转后立即转送有关医疗部门,急救药物在抢救中的地位,复苏成功率，生命支持，脑缺氧损害 复苏药物的二重性： 治疗作用及毒性，脏器功能影响 与其他治疗配合应用,急救药物不良反应,肾上腺素：高血压，严重心律失常 异丙肾上腺素：严重心律失常 安定：呼吸抑制，血
3、压下降 吗啡：呼吸抑制，成瘾 肝素：出血加重, HIT 利多卡因：心肌抑制 维库溴铵：呼吸肌抑制 硝酸甘油：低血压,给药时应考虑的因素,（1）药物给药途径 （2）治疗的副作用和并发症 （3）药物种类及剂量的选择 （4）药物的剂量及给药速度 （5）药物的个体差异，特异质,给药方法对疗效的影响,小儿中心静脉,各种给药方法的并发症,中心静脉： 大出血，血栓形成，气栓 深部感染，血管撕裂 周围静脉： 局部刺激（高渗） 组织坏死（药物外漏） 心室内注射： 气胸，心包填塞，冠脉破裂 心肌撕裂，心肌坏死，顽固性室颤,药物的选择，剂量及给药速度,药物选择： 治疗目的（适应症） 起效快 副作用避开受损脏器（血,
4、消化,肝,肾） 剂量及给药时间： 根据药物特性决定 维持药物给药原则：最低有效量,呼吸系统药物,1. 机械呼吸辅助用药： 镇静催眠药: 安定，氯硝西潘，咪唑安定 肌松药：司可林，潘龙，万可松 镇痛药：吗啡，芬太尼 用途：协调呼吸，缓解疼痛，镇静 注意：药物相互协同作用，循环影响 大剂量可引起自主呼吸抑制 2. 呼吸兴奋剂,机械呼吸辅助用药,镇静，防止躁动不安 降低矛盾呼吸，改善通气 减轻疼痛 三类药合用镇静疗效提高，呼吸抑制亦增加 使用中须监测并确保机械通气状态正常,镇静药物剂量与作用,药 物 浓 度,剂量过大,治疗窗剂量,剂量过小,昏迷，肠梗阻，低血压 呼吸抑制,无痛，无焦虑 睡眠正常,自行
5、拔管，矛盾呼吸 焦虑，疼痛，恐惧,镇静药物,安定(Diazepam) 0.10.3mg/kg,iv. (10mg/次) 速眠安(Dormicum) 0.10.2mg/kg,iv (0.5mg/kg) ,维持 0.20.3mg/kg/hr 氯硝西泮(Clonazepam) 0.040.08mg/kg,iv. q812h (2mg/次) 苯巴比妥(Phenobabital) 首剂1020mg/kg,iv或im; 维持35mg/kg/d 注意点: 呼吸抑制，血压波动,安定 (Diazepam) 药理作用：苯二氮卓类中枢神经系统镇静催眠药 临床应用：镇静，抗惊厥，ICU病人治疗性操作镇静 不良反应：嗜
6、睡，呼吸抑制，血压下降 拮抗剂：氟马西尼，咖啡因 禁忌症：迟缓性瘫痪，中枢性呼衰，青光眼，肝衰，严重抑郁 注意点： 可增强催眠药，镇静药，抗癫痫药，麻醉药的中枢抑制作用 剂量个体化明显，应从小剂量开始 推注给药应缓慢,咪唑安定（Midazolam，Domicum） 药理作用：苯二氮卓类中枢神经系统镇静催眠药 临床应用：镇静，抗惊厥 麻醉前辅助用药，全麻醉诱导和维持 ICU病人，诊断或治疗性操作时病人镇静 不良反应：嗜睡，昏迷，呼吸抑制，血压下降 拮抗剂： 氟马西尼，咖啡因 禁忌症：迟缓性瘫痪，中枢性呼衰，重症肌无力，严重抑郁 注意点：可增强催眠药，镇静药，抗癫痫药，麻醉药的中枢抑制作用 剂量个
7、体化明显，应从小剂量开始,苯巴比妥 (Phenobabital) 药理作用：巴比妥类中枢镇静催眠药 临床应用：镇静催眠，抗惊厥，治疗性操作时镇静 不良反应：心动过缓, 低血压，昏厥，呼吸抑郁或暂停 拮抗剂：无 禁忌症：迟缓性瘫痪，中枢性呼衰，严重肝肾疾病，卟啉病 注意点： 可增强催眠药，镇静药，抗癫痫药，麻醉药的中枢抑制作用 开始起效较安定慢，但维持时间较长 静推应缓注,肌松药物,氯化琥珀酰胆碱(Succinylcholine) 1溶液12mg/kg, iv或im （避碱） 潘库溴胺(Pancuronium) 0.10.2mg/kg, iv; 重复0.1mg/kg, iv 维库溴胺(Vecur
8、onium) 0.10.15mg/kg, iv(小剂量开始) 维持0.050.1mg/kg/hr,ivgtt 阿曲可宁(Atracurium) 0.30.5mg/kg, iv;（避碱及硫喷妥钠） 维持0.51mg/kg/hr, ivgtt,氯化琥珀酰胆碱 (Succinylcholine) 药理作用：骨骼肌松弛剂（去极化） 临床用途：全麻辅助用药：全身麻醉时肌肉松弛 气管插管、呼吸机支持辅助用药 不良反应：心动过缓/过速，低/高血压，呼吸抑制， 高血钾，横纹肌溶解 禁忌症：血浆胆碱酯酶异常，广泛失神经，高血钾，青光眼 拮抗剂：依酚氯铵，新斯的明或吡斯的明 注意点：骨折，眼内压升高， 神经肌肉疾
9、病慎用 使用时应确保已给人工通气,维库溴胺 (Vecuronium Bromide) 药理作用：骨骼肌松弛剂（非去极化） 临床用途 全麻辅助用药：气管插管，术中肌松 减轻破伤风患者的肌肉痉挛。 呼吸机支持辅助用药 不良反应 肌肉松弛，肌无力时间延长，多发性神经症和四肢轻瘫 拮抗剂：依酚氯铵，新斯的明或吡斯的明 注意点：严重肝肾功能不全者，脊髓灰质炎患者，脓毒症患者慎用 神经肌肉疾病慎用 使用时应确保已给人工通气,镇痛药物,吗啡(Morphine) 0.050.1mg/kg,iv或im; 维持1040ug/kg/hr 芬太尼(Fentanyl) 0.52ug/kg, iv或im; 维持25ug/
10、kg/hr 度冷丁(Meperidine) 1mg/kg, iv或im(100mg); q46h 异丙酚 (propofol) 0.5 2mg/kg, IV; 维持 25 100ug/kg/min,吗啡 (Morphine) 药理作用：主要作用于中枢神经系统及胃肠平滑肌 抑制呼吸：HR VT 剂量 更明显。故体弱及营养不良者慎用。 镇咳，缩瞳，便秘，体位性低血压，大剂量吗啡能收缩支气管。 临床应用：镇痛镇静，心原性哮喘，急，慢性腹泻 不良反应：眩晕，呕吐，便秘，排尿困难，胆绞痛，呼吸抑制，成瘾。 拮抗剂：纳洛酮 禁忌症：支气管哮喘及肺心病 颅脑损伤所致颅内压增高的患者 肝功能严重减退,芬太尼(
11、Fentanyl) 药理作用：人工合成阿片类镇痛药（类吗啡） 临床应用：手术，创伤引起的中度到重度慢性疼痛 ICU镇静镇痛（操作，有创治疗）及呼吸机镇静 不良反应：同吗啡，有成瘾性。 拮抗剂：纳洛酮 禁忌症：呼吸功能不全伴呼吸不稳定 注意点：慎用： 非机械通气危重病人，血压不稳定 可以静脉维持 重症病例用本药者应予生命监护,阿片类对生理的影响,耐受性 随着治疗延续，需加大剂量维持治疗效果 有关因素：短效，频繁用药，交叉耐受性 依赖性（停药综合征） 突然停药，戒断症状（停药272h） 成瘾性（WHO） 一种生理和心理异常状态 为获得阿片而产生相关冲动和行为 为满足某种心理体验和消除不适 非治疗目
12、的用药，可同时有耐受性,成 瘾 诊 断 标 准 (成人),大量应用阿片类药物 病人花费精力获取药物，不惜犯罪 因用药而放弃社会活动，职业，劳动 非医师指导，非疾病需要而自行用药 用药后疾病加重，有明显心理障碍,丙泊酚（propofol)-异丙酚 药理作用：快速短效静脉麻醉药 临床应用：手术全身麻醉的诱导和维持，复合麻醉 ICU患者的镇静 无痛内窥镜检查 不良反应：低血压，呼吸或循环抑制，癫痫样抽动 禁忌症：低血压或休克 脑循环障碍 注意：体弱及营养不良易产生低血压或呼吸暂停 应准备人工通气设备和急救药物,呼吸兴奋剂,药物：苯甲酸咖啡因，可拉明，洛贝林 不主张应用于呼吸衰竭 仅用于镇静药过量或中
13、毒的解救 缺点：呼吸支持疗效不可靠 不能维持有效通气 应用剂量范围小，易中毒 产生无效呼吸增加 诱发惊厥，脑氧耗增加,心血管系统药物,1. 在呼吸支持下应用, 并注意纠正酸中毒 2. 心肺复苏药物: 用途：维持心脏及有效心搏出量 改善循环及维持血压 3. 抗心律失常药： 用途：严重心律失常 注意：心肌抑制作用，慎用 应准备DC除颤及心脏起搏设备,心血管系统药物,肾上腺素(Epinephrine) 0.010.02mg/kg,iv; 维持0.11ug/kg/min,ivgtt 异丙肾上腺素(Isoprenaline) 0.010.05mg/kg,iv; 维持0.10.3ug/kg/min,ivg
14、tt 米力农(milrinone) 25g/kg, iv; 维持0.25.0.75g/kg/min,ivgtt 地高辛(Digoxin) 饱和0.030.04mg/kg,iv; 维持 5ug/kg, q12h,iv 去甲肾上腺素（Norepinephrine) 维持0.050.1ug/kg/min,ivgtt,肾上腺素 (Adrenalin) 药理作用：肾上腺素能受体激动剂。兴奋心脏，收缩血管 临床用途 心脏骤停，症状性心动过缓 休克，各种低血压，难治性休克， 急性过敏：过敏性喉水肿，过敏性休克，哮喘发作 急性低血糖，急性鼻出血 不良反应：心悸，苍白，头晕，心动过速，血压增高 禁忌症：高血压病
15、，甲亢及糖尿病 注意点：用量过大血压骤升，快速心律失常及心室颤动。 不同疾病注意不同给药方式及剂量 不可与碱性药物配伍,异丙肾上腺素 (Isoprenaline) 药理作用：为受体激动剂，对1和2均有较强激动作用，无作用 临床用途： 缓慢型心律失常：心动过缓，房室传导阻滞 急性哮喘发作，哮喘持续状态 心力衰竭，心源性休克，尖端扭转型室速 不良反应：心悸，头晕，心动过速，心律失常 禁忌症：快速心律失常，嗜铬细胞瘤，及甲状腺机能亢进 注意点：小儿心率超过140160次分时，应慎用 治疗应从较小剂量开始，逐步调整至最佳维持剂量,药理作用 选择性抑制磷酸二酯酶，正性肌力，兴奋迷走 临床应用 严重心力衰
16、竭 多巴酚丁胺发生耐受性后的替换治疗 神经源性肺水肿 副作用 用量过大可致低血压和快速性心律失常 注意 梗阻性心肌病，重度瓣膜狭窄者禁用,米力农 (milrinone),去甲肾上腺素 (Norepinephrine) 药理作用：肾上腺素能受体激动剂，收缩血管与升压作用强 临床用途：各种休克，高排低阻型休克 不良反应： 高血压，外漏引起局部组织坏死，急性肾功能衰竭 禁忌症： 严重高血压，无尿 注意点： 静滴时注意防治药液外漏 勿与偏碱性药物配伍,地高辛 (Digoxin) 药理作用：洋地黄类强心药 临床用途：充血性心力衰竭，房颤，室上速 不良反应： 心律失常，AVB，低血压，恶心 禁忌症： 室性快速心律失常，心脏流出道梗阻 注意点： 慎用：低血钾，肾功能不全，心肌病 用药前检查心率，婴幼儿100bpm应停用一次 有心律失常应减量或停用 有效血浓度：12 ng/ml 拮抗剂：地高辛抗体，氯化钾,心血管系统药物,多巴胺(Dopamine) 25ug/kg
