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1、孤立性肺小结节的CT诊断,同济大学医学院附属上海市肺科医院 孙希文 教授,前言,经每年的低剂量CT扫描检查，85%的肺癌可以在非常早期阶段被发现，如果能够及时手术，10年生存率可以上升到92%。,国际早期肺癌行动项目,这组数据是由7个国家38家研究机构从1993年以来共同研究结果。 国际早期肺癌行动项目：the International Early Lung Cancer Action Project (I-ELCAP). 该项目是历史上最大、最长期的研究，以期决定每年CT扫描的作用。,早期肺癌行动计划,为了充分认识扫描的优点，必须实行扫描流程的标准化。 早期肺癌行动计划中CT扫描采用的是用
2、单排CT，一次产生30幅图像，它的参数被设计成为可用于随访；随着多排CT引入(1.25mm)，产生了600幅以上的图像，随访内容增加了。,当前状况,全球肺癌行动项目：网络系统的开发应用已经成为质量的保证(PACS)。 同时，扫描草案升级了，最新的版本在国际早期肺癌行动项目网站刊登出来。为了能够完成网络CT标准评估格式，诞生了CT扫描术语辞典。,一肺结节,传统定义：影像特征为直径2-30mm、边界清楚、圆形不透明区，与肿块的区别在于后者更大。 新的定义：任何被证实为局灶性非线性密度的病变。,二新病灶？/变化？,为了前后CT比较，需明确结节是新出现的还是以前见到的。 如果是以前看到的，是否有变化：
3、轻度缩小、明显缩小、吸收；轻度增大或明显增大。 如果以前没看到的，在回顾性比较中，病灶没变化、轻度增长、明显增长。 该分类中其它选择还包括：非结节病变。,三支气管内的分类包括,无 气管 右主支气管，左主支气管，气管分叉 右上叶，右中叶，右中叶，左上叶，左下叶,四定位,首先考虑肺叶相对位置：右上叶，右中叶，右下叶，左上叶，左下叶。 其次考虑结节边缘到最近的肋膈胸膜表面的距离。,五大小,大小定义为平均长度和宽度。 长度：在CT图像上沿病灶主轴测量病灶最长径，采用肺窗窗中心-650，窗宽1600。 宽度垂直于长度。,六非钙化结节,直径20mm：除完全钙化外,均归为非钙化结节。,分析,在CT扫描发现的
4、很小结节，很难识别钙化的方式，只能注意到有或无钙化。 单排机器，层厚厚（10mm），一次屏气扫描全部肺野。其体积和密度测量结果不可靠。 多排机器，层厚薄（1.25mm），螺距宽，同样降低了结节密度。 因此，从不同窗宽和窗位观测可疑钙化结节、比较肋骨密度、高分辨成像非常重要。,七.分类,结节分为实质性或亚实质性。 完全屏蔽肺实质的病灶称为实质性结节；否则称为亚实质性。,亚实质性,以往称为磨玻璃影，进一步分为: （1）部分实质性结节：内有斑片状、完全不透光的实质性部分；部分实质性结节在实性部分周围可以有非实质性的晕环、线样延伸段，和/或同时有非实质和实质部分（常伴扩张的支气管）。 （2）非实质性结
5、节：不含这样的区域。非实质性结节可以均质或含囊腔。,结节边缘,结节边缘光滑：边缘清楚，容易与周围实质分开，有锐利的边界。 不光滑。,毛刺,定义为结节向外放射状细线样延伸。,周围结构,结节周围直径1cm范围内有无异常。 有。 无。,状态,每次证明结节的状态很重要，包括： 不确定、良性、良性可能、癌可能。 已经吸收、正在吸收、两年无变化。 PET阳性、阴性、不确定。 病理不明确、良性、恶性、不典型细支气管肺泡增生、转移。,处置,评价过结节特性后，应给出处理意见： 每年重复CT。 随访CT。 抗生素治疗+随访CT。 PET。,增强CT。 CT-guided 活检。 支气管镜。 胸腔镜。 切除手术。,
6、注意,相关发现非常重要。 如结节内“脂肪”是良性肿瘤（错构瘤）的重要标志，尽管少见，也应重视。 肺门和纵隔淋巴结钙化也和结节状态有关。 其它如叶间裂牵拉等。,病理诊断,穿刺或手术取得细胞或组织学诊断。,非实质性结节 5-10mm,右中叶不规则结节,6个月 HRCT随访（同前）,非侵袭性肺泡细胞癌 分期：IA期,胸片（-）,肺泡细胞癌 (5x7mm),右上叶不规则结节,胸片（-）,3个月 CT随访（同前）,穿刺活检：分化良好的腺癌 分期：1A期,腺癌 (128mm),右上叶不规则结节,胸片（-）,1个月CT随访（同前）,胸腔镜活检：肺泡细胞癌,肺泡细胞癌 (115mm),腺癌 (99mm),右下
7、叶分叶状结节,12个月169 mm,15个月 169 mm,23个月2012mm,中分化腺癌,左下叶不规则结节,腺癌 (75mm),3个月97mm,243mm3,高分化腺癌,左上叶不规则结节,腺癌 127mm,8个月（同前）,15个月（轻大）,胸片（-）,高分化腺癌,黏液嵌塞,左上叶小斑片,1年后 变小,非实质性结节10-15mm,左下叶结节,不典型增生(1010mm),抗炎后 一个月（同前）,不典型增生,右上叶结节，随访2月无变化,腺癌 1513mm,高分化腺癌,胸片（-）,右中叶结节,3个月,16个月,5年后轻度增大,腺癌,腺癌 1410mm,腺癌 (1810mm),右上叶结节,一年后25
8、15mm,两年后2521mm,腺癌,右中叶结节,炎症1614mm,抗炎后一月少许残留,部分实质性结节5-10mm,左下叶结节,腺癌 66mm,一年后 98mm,14个月后 98mm,胸片（+）,高分化腺癌,腺癌 109mm,右中叶结节,一年后无变化,胸片（-）,高分化腺癌,5个月 12.610.7 mm 腺癌侵犯胸膜,3个月 11.29.3mm,1个月 10.19.6 mm PET-CT:SUV=1.5,右中叶结节,腺癌9.67.5mm,部分实质性结节10-15mm,2个月随访（同前）,腺癌 1211mm,高分化腺癌,左下叶结节,部分实质性结节15mm,腺癌 2014mm,右2-3前肋间,高分
9、化腺癌,8个月随访（增大）,实质性结节0-5mm,55mm,1.2月：55 mm,55mm,1.4月：49.2 mm3,2.4月：56.4 mm3,体积增加11% 倍增时间291天,容积成像的适用范围,直径510mm的实性结节(占肺结节80%)。 直径超过10mm的结节推荐PET-CT和/或CT导引下穿刺活检。 显著差异标准：体积增加30%。,实质性结节5-10mm,非小细胞肺癌 98mm,非小细胞肺癌,8年后 穿刺,实质性结节10-15mm,腺样囊性癌,828mm3,5个月后1061mm3 增长28.04%,腺样囊性癌 1211mm,钙化 PET-CT：SUV=10.2,鳞癌3130 mm,
10、鳞癌,随访间隔时间,二 随访时间为8周的情况,体检发现结节：通过生长速度帮助定性。 明确或高度怀疑恶性肿瘤：判定倍增时间。 恶性肿瘤放疗后：疗效判定。,痰检：腺癌 8周随访 6mm3-7.8mm3 增加30%,腺癌,可疑肺癌 手术证实：腺癌,性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考,5mm： 12个月 57mm： 6个月 810mm： 3个月 10mm：密切随访甚至活检,二 随访时间为或8周的情况,二 随访时间或8周的情况,性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考： 5mm：12个月 57mm：6个月 810mm：3个月 10mm：密切随访甚至活检。,肺气肿随访1年(1
11、.25mm),肺气肿随访1年(1.25mm)（同上病例）,局部放大,三维成像/起源于右肺上叶后段肺大泡壁的原发性肺腺癌,肺腺癌,良性结节,间隔6个月（-4%） 392mm3,415mm3,动态增强CT在肺结节定性中的价值,扫描范围,根据病灶大小和部位确定扫描范围。 包括整个病灶并留有余地。 训练患者呼吸，尽量使每次屏气扫描时病灶都在同一部位。 对近膈面病灶和较难训练患者，应留有较大余地。,层厚,结节大于3cm者，扫描层厚5mm。 结节大小12cm者，扫描层厚23mm。,造影剂,350mgI/ml,100ml。 或300mg I/ml,120ml。 注射速度33.5ml/秒。,动态增强扫描方案,
12、先平扫； 平扫后即刻开始注射造影剂，于注射造影剂后30、60、90和120秒及 4、5、9、12和15分钟各扫一次。,进入度和洗脱度,结节造影剂进入度（wash in)：即最大增强度，也即平扫CT值与增强最大CT值之差。 结节造影剂洗脱度（wash out)：即结节增强高峰与其后增强下降相差程度，也即增强高峰CT值减去其后增强下降至最低时之CT值。,曲线图,型（恶性结节）,特点：快进缓出。 结节造影剂进入度25HU。 结节造影剂洗脱度=5-31HU。,型（恶性结节）,男， 63岁。峰值82HU。平扫38HU-44HU；延迟67HU-15HU。,左下叶腺癌,型： 良性结节,特点：不增强或增强度很
13、小。 结节造影剂进入度25HU。,型： 良性结节,右上叶结核瘤,男，58岁。峰值49 HU。平扫46HU-3HU；峰值49 HU-延迟48HU-1HU。,型（良性结节）,特点：持续增强。 结节造影剂进入度25HU。 结节造影剂洗脱度4HU。,型（良性结节）,男，58岁。峰值118HU。平扫49HU-69HU；延迟118HU=0HU。,右下叶机化性肺炎,型（良性结节）,特点：快进快出。 结节造影剂进入度25HU。 结节造影剂洗脱度31HU。,型（良性结节）,女，45岁。峰值165HU。平扫32HU-133HU；延迟75HU-90HU。,左下叶平滑肌瘤,PET/CT,PET/CT原理,同位素18F
14、-FDG（氟代脱氧葡萄糖）作为示踪剂注入人体，参与体内的生理生化代谢过程。利用它们发射的正电子与体内的负电子结合释放出一对伽玛光子，被探头的晶体所探测，得到活体断层图像，以显示肿瘤组织的生理和病理的功能及代谢情况。 CT显示解剖结构。 PET反映糖代谢过程。,PET/CT原理,PET/CT特点,PET-CT可同时显示PET图像、CT图像及PET-CT的融合图像。 可分别显示其三个方向的三维断层图像。 结合标准摄取值（standard uptake value，SUV）进行定量分析，可对肺癌进行精确定位及定性诊断。,PET/CT图像,肺癌显像原理,绝大多数肺癌具有高代谢的特点，癌细胞的异常增殖需
15、要葡萄糖的过度利用，导致肿瘤细胞内能大量聚集18F-FDG，同时其转移灶与原发灶具有相似的代谢特性，故18F-FDG PET-CT全身显像对肿瘤的诊断及了解其累及范围具有独特的应用价值。,PET/CT肺癌诊断关键,CT：斑片状、结节状、团块状实性密度影，可出现分叶征，毛刺、棘状突起及胸膜凹陷征等。病灶与周围组织、器官的关系亦可得到精确显示。 PET显示点状、结节状、圆形或类圆形异常放射性浓聚灶，SUV2.5。 融合图像上两者可比较精确的融合在一起，两者的体积大小可显示不等。,鳞癌伴炎症,68岁 PET：结节部分显示SUV=16.9. CT：周围细长毛刺，支持炎性渗出。,淋巴瘤,PET正常浓聚脏
16、器,灰质,心 肌,肌 肉,骨髓,胃,假阳性,结核瘤、炎性假瘤、真菌性肉芽肿、曲菌球、结节病、寄生虫（如肺吸虫）等糖代谢异常的病灶SUV: 0.4-6.8,平均1.611.45。 以SUV2.5为恶性肿瘤标准，假阳性占10 %-25%。,结核,51岁。 PET ：SUV=6.8。 CT：无分叶、毛刺或胸膜侵犯。,炎症显像,(1)血流量增加 (2)由于炎症介质的作用，血管通透性升高 (3)炎症病灶粒细胞和巨噬细胞的葡萄糖代谢相当高，18FFDG可沉积大量在炎症病灶。,炎症显像,血流量增加。 由于炎症介质的作用，血管通透性升高。 炎症病灶粒细胞和巨噬细胞的葡萄糖代谢相当高，18FFDG可沉积大量在炎症病灶。,假阴性,肺癌:SUV1.5 17,平均5.883.38。 以SUV2.5为良性标准，有些低度恶性的肿瘤：如低分化鳞癌、中分化和高分化腺癌、细支气管肺泡癌、类癌、非小细胞肺癌成骨硬化性转移灶或小于7m
