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1、临床输血政策和合理用血,温州医科大学附属二院输血科 温州市临床用血质量控制中心 林甲进,内 容,一.临床输血政策 国家、省、市 二.目前用血的现状和要求 三.临床合理用血 1.合理用血、自体输血技术 2.临床医师如何合理应用血液,3,一.临床输血政策,1.国家级输血管理文件 1.1临床输血技术规范2000年颁布， 我国第1部输血指南, 1.2医疗机构临床用血管理办法 医疗机构临床用血管理办法已于2012年3月19日经卫生部部务会议审议通过，现予以公布，自2012年8月1日起施行。 部长 陈 竺 二一二年六月七日,中华人民共和国卫生部令 2012第85号,2.省级输血管理文件 2.1省卫生厅浙卫
2、办【2010】32号关于切实加强血液安全管 理的通知规定：医疗机构要加强临床合理用血的管理， 积极倡导自体输血。 2.2省卫生厅浙卫办【2010】9号浙江省医疗机构临床用血管 理考核细则（试行）,3.地市级输血管理文件 3.1市府办关于做好2013年度温州市无偿献血工作的通知 （温政办2012193号）规定：医疗机构成份输血率达到 97%以上，大力开展自体输血，使总量达到本地区临床输血 总量的5%以上。 3.2温州市卫生局【2013】41号关于切实做好医疗机构自体输血 工作的通知。,医疗机构临床用血管理办法,2012第85号令涉及内容节选： 目 的-推进临床科学合理用血， 保护血液资源， 保障
3、临床用血安全和医疗质量。 第一责任法人 医务人员-执行规范，掌握适应证，制订方案，推行新技术和自 体输血。 医务行政-评价及公示制度，纳入考核指标， 实行用血申请分级管理制度（不适用于急救用血）,十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证， 根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗 方案。 第二十条 临床用血申请 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职 务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 800毫升至1600毫升，中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申 请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，
4、方可备血。 1600毫升的，中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科 室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。,第二十一条 在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血 目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者 或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人 批准后，可以立即实施输血治疗。 第二十八条 医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后 疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记 录单等随病历保存。,医疗机构临床用血管理办法节选,医疗机构有下列情形之一： 责令限期改正 逾期不改，通报批评，并予
5、以警告 情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分（第35条）,未设立临床用血管理委员会或工作组 未拟定临床用血计划或一年内未对计划实施情况进行评估和考核 未建立血液发放和输血核对制度 未建立临床用血申请管理制度 未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度 未建立科室和医师临床用血评价及公示制度 将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标 违反本办法的其他行为,二、目前用血的现状和要求,1.目前用血的现状 1.1输血存在着一定的风险： 输血不良反应 输血传染病 HIV22d核酸检测-5-7d HCV72d -5-7d HBV56d-
6、 -20d左右,由于 “窗口期”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生,献血者抗-HIV感染 我省2006年22例-2011年94例 我市1996年 2例-2012年24例,1.2输血认识 过去怎么输血-现在怎么少输或不输； 所谓“全血”搭配输注? FFP当扩容剂?当白蛋白使用? 缺乏对容量、人工胶体液（明胶和羟乙基淀粉） 认识和了解。,1.3采血和供血矛盾 一方面，医疗技术提高,用血总量逐年增加，大小，季 节性血荒。另一方面，无偿献血难以良性发展，组织卖血案。,血液紧缺,总量不足,季节性“血荒”,结构性缺血 A、O,1.4备血与取血的矛盾 备血=输血？术前备血带有随意性。 方便取血？
7、退血？造成血液过期？ （规范28条规定血液出库不得退回）。 85号令26条： 医疗机构之间可以调剂血液， 如何调剂？标准？ 血站血制品供应的规格不能满足不同医院患者的需要？,1.5监测Hb/Hct 输血指征是科学用血的核心， 是输血与否和血液稀释程度的标尺。 Hb/Hct的监测是输血指征的“眼睛” 只有做到Hb/Hct的监测，才能做到合理、科学、节约用血。,卫生部曾经做过统计，北京某大医院平均每台手术用血量172毫升，而发达国家仅87毫升。 当今医患矛盾尖锐，不少医生为了“求稳”,内科慢性患者血色素在75g/L时就让病人输血（规范规定，病人血色素低于60g/L才需要输血），这些都无形中加大了临
8、床无效用血量。,2.目前血液输注要求： 原则：同型；紧急非同型输（相容），告知签字。 Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，首选自体输血，同型或配合性输血。 Rh(D)-、抗D+,输阴性血。抗D-,男或无生育需求女性可输阳性血，同意书上注明并签字，若抗体产生以后只能输阴性血；有生育需求的女性（包括未成年女性）应输阴性，对危及生命者可先输阳性抢救，同意书上注明可能产生抗D，将来只能输阴性或可能发生流产、HDN，签字后实施。,血小板表面无D抗原，但制品中含有一定量的红细胞，输注要求同；Rh(D)-患者输血浆和冷沉淀，可同型或相容，可不考虑RhD血型。 血液输注：离开储存条件后30min开始输注、常温下
9、4h内输完/1袋RBC；冰冻或洗涤红细胞尽快输注，4oC24h；血小板以患者能耐受最快速度；血浆融化后立即输注不可再冻存，4oC24h；冷沉淀输注，不宜再次冻存。,1位护士/1次/1位患者抽血，1次/1位患者输血,2人医护核对。 取血轻拿轻放，尽快输注，不得自行保存，输血器连续使用5h应更换，密切注意输血中出现的异常。 同时输多种成分顺序：先成分血，后库血。 如确需加温只能使用医用输血输液加温器。,三.临床合理用血,合理用血血液保护技术 自血贮存 血液稀释 血液回收/回输 控制性降压 主动脉球囊阻断术 减少出血 微创手术 介入手术 麻醉技术,三.临床合理用血,1.自体输血 1.1自体输血概念、
10、优点： 1,2 种类： 贮存式自身输血-输血科 急性等容血液稀释-麻醉科 术中/术后血液回收-麻醉科 （成分式自体输血）,贮存式自身输血要求： 患者身体一般情况好，Hb110g/L或HCt0.33， 择期手术、签字同意。 术前3天采血，每次采血500ml（或自身血溶量的10%）， 间隔3天；铁剂、维生素C及叶酸等可用。 Hb100g/L、细菌性感染的患者不宜采。 冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。,急性等容血液稀释(ANH) 时机：麻醉诱导前或诱导后均可进行 方式：手术前即刻从大静脉将患者的血液放出，输入晶体液1：3或胶体液1：1维持正常血容量。 血液储存在枸橼酸抗凝剂血袋
11、床旁6小时 目标Hct：2530% 疑有菌血症的患者不能进行自身储血，而ANH不会造成细菌在血中繁殖；肿瘤手术不宜进行血液回收，但可应用ANH。,血液稀释,血液回收,在全麻手术下期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为地 将平均动脉血压（MAP）减低至5065mmHg使手术野出血量随血压降低而减少，不至有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。,控制性降压,经股动脉置入球囊导管的腹主动脉内球囊阻断技术，对骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手术出血进行了有效的控制。,减少术中出血 缩短手术时间 提供清晰无血术野 血流动
12、力学影响小 不增加手术切口 灵活掌握阻断时间,优点,主动脉内球囊阻断术,2.临床医师如何合理应用血液,2.1应知的法律法规： 医疗机构临床用血管理办法85号令 临床输血技术规范 输血前、中、后必须要按法规流程（务必）: 输血申请、输血前告知及签字、输血前血液传染病检测以及输血中、输血后评价（如输血前后血液常规检测）等内容完整记入病历。,“三单一书”： 输血治疗知情同意书、临床输血申请单、输血不良反应回报单、输血记录单-交叉配血试验报告单 医疗事故处理条例中与输血直接相关的条文：完善的输血医疗文书作保证。“三单一书” 显得极其重要。 除输血申请单、输血不良反应回报单由输血科（血库）保存外，其余的
13、随病历保存。,“三单一书”检查存在问题 血液品名与标准不符：如RBC、红细胞、悬红、血浆等， 输血目的与规范不符：如新鲜（普通）冰冻血浆补充低蛋白 血症，等。 输血前相关检查结果未填：如“”、未测或空白。 输血治疗同意书:未签、缺项、有医师签名而无患者及患者 授权人的签名、患者及患者授权人已签名 但无医师签名、签署无时间,输血前血液传染病检测问题,七旬老汉输血后查出梅毒提出10万元精神赔偿 2008年04月01日02:13 京华时报 2005年4月1日，王先生71岁因贫血住进了医院。当天，医院给他进行了抽血化验，并于4月 2日上午为其输血400毫升。当年4月11日下午，该医院突然通知王先生，他
14、患有梅毒。 王先生认为，自己已如此高龄，从未有过不妥行为，是该医院输入的不洁血液造成自己感 染梅毒，故要求该医院向自己赔礼道歉，并赔偿医疗费、精神损失费等各种费用30万元。 法院审理时，该医院表示，王先生的描述不符合事实。其代理人表示：王先生输血时是周 五下午，因此医院未做梅毒检测，所以该血样保存到了周一检验。周一检验时，发现王先生带 有梅毒抗体，为了慎重起见，给其重新做了一次检验，发现其确实感染了梅毒。而且医学理论 证明，梅毒抗体呈现阳性，是在感染梅毒2至3周后才能出现的症状。 一审法院审理后，以“王先生输血与感染梅毒之间在医学理论上缺乏相关性依据”为由，判决 驳回了王先生的诉讼请求。对判决
15、不服，王先生提出了上诉。 上周五，北京市一中院做出终审认定：医疗行为与损害后果之间的因果关系应该由医疗机 构承担举证责任。具体到本案，医院第一次获知王先生感染梅毒的根据，是签署日期为2005年4 月4日的检验报告。虽然该报告单送检日期下的空白处标注了手写的“05、4、1入院当日抽血”字 样，但医院在庭审时承认，该手写字体是双方发生纠纷后添加的。所以，该资料不能确认王先 生在输血之前已经感染梅毒。 据此，市一中院认定，医院方面举证不能，应承担相应责任。鉴于王先生已经在二审期间 放弃了经济损失赔偿等诉讼请求，故法院全额支持了王先生提出的10万元精神损害赔偿。,2.2输血指征的把握： 不输血 少用-不用 不用全血-成分输血 不用异体-自体输血,2.3成分输血的必要性 优越性是合理地使用血液、减少输血不良反应、针对性强、提高疗效、储存和运输方便。 2.4血液常用的种类和应用 悬浮红细胞 少白细胞的红细胞 新鲜（普通）冰冻血浆 洗涤红细胞 （单采）机采血小板 冷沉淀 全血,2.5特殊患者的输血 2.5.1慢性贫血患者 无须紧急处理，多数患者已通过代偿能耐受Hb，以症 状为主，不存在血容量不足的问题，只输悬浮红细胞。 2.5.2肝病患者 一般输血浆或白蛋白 2.5.3HDN 一般换血输AB型血浆O型悬浮红细胞 2.5.4大量输血患者 可用悬浮红细胞FFP 冷沉淀血小板,急性大失血
