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1、,从理论到实践,1受体激动剂围术期应用专家共识(2017)解读,贵州医科大学 高 鸿,从循证医学困惑反思 “医”为主导的专家共识价值,1激动剂+GDFT=更优循环管理,1激动剂药理学特点,1激动剂+GDFT 在6类中高危患者中共识推荐,从循证医学困惑 反思 “医”为主导的专家共识价值,Evidence-Based Medicine,“Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values”,EBM,简言之，循证医学就
2、是遵循证据的临床实践过程,循证医学,01,BMJ 2014;348:g22 医学与哲学，2017，38（2A)：38-42,-Today EBM isaloaded gun at clinicians heads.You better do as the evidence says BMJ在线论坛上，75%的医生认为循证医学正在 走向崩溃 循证医学体系正在被不恰当的解读 循证医学存在主观的检测难以精确的问题：方案设计的主观性、数据的主观性、文献重复性以及实际临床上的个体差异 循证医学的“普遍性”存疑 过度强调“证”而忽略临床经验、甚至对立,关于循证医学（EBM）困惑,01,循证医学 “辩证”医
3、学 正确理解循证医学证据 去伪存真 因人而异 因地制宜 以人为主，即在医生主导下，客观地分析并评估各种“证”，然后付诸实践，在临床上加以应用,临床经验,患者的实际状况和意愿,临床证据,“患者至上”,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,精湛医术 丰富临床经验,尽信证据，则不如无证据,三者完美结合,“医”为主导，“证”为所用,01,1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）,中国首个,正式发布,云集50名专家，历时1年多，集体智慧的结晶,临床麻醉学杂志，2017，第2期,强大的专业学术后盾,01,1受体激动剂专家共识背景,1肾上腺素能受体（1-AR）激动剂（以下简称1激
4、动剂）是临床常用的血管活性药物之一，但在围术期的应用缺乏规范。,01,麻醉学分会1激动剂围术期应用专家组在仔细评价相关证据的基础上，提出关于1激动剂围术期规范化应用专家共识。,1受体激动剂专家共识意义,凝聚智慧 共识规范 第1 部缩血管药专家共识,01,既往麻醉科医生在临床实践中，尚缺乏GDFT联合1肾上腺素能受体激动剂治疗的参考依据，1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识汇集了全国50位麻醉学领域专家的智慧，结合大量的文献结果和多年的临床经验，形成了中国第一部缩血管药物围术期应用的专家共识。,2,1激动剂 GDFT=更优循环管理,1激动剂+GDFT=更优循环管理,近年来，随着围术期容量治疗
5、研究的深入，围术期容量管理由开放性或限制性补液策略转变为目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy, GDFT）策略 与此同时，仍有部分患者需要给予1激动剂以维持适当的血管张力，达到维持血压和器官灌注的目的，并且在GDFT基础上限制性液体管理，改善患者术后转归,02,胃肠道外科手术后快速康复方案(ERAS) 病理生理学基础,传统外科路径： 重要脏器灌注不足 内脏灌注不足 血管内容量正常 水肿 ERAS外科路径： 维持血管内容量正常,外科手术中液体平衡,02,传统外科路径 按传统方案的患者，因为延长了禁食水及肠准备时间导致脱水 在术前及麻醉前患者血容量不足，间歇性的
6、正压机械通气以及药物引起的更为深远的负效应导致内脏灌注不足 静脉输注液体恢复了血管内容量，然而在术后数天持续输注液体会导致相对高血容，以及肠水肿伴随肠梗阻,ERAS外科路径 按ERAS方案的患者，开始手术前是处于正常血容量的“绿色地带” 术中由麻醉医生监测心搏量、维持血管内容量在最佳状态从而减少液体迁移 术后观察期，血管内容量维持在最佳比率以保持正常血容量，随即在开始进食后立即停止以避免盐与水过载,避免围术期液体过多及组织低灌注风险,ERAS与传统围手术期液体管理区别,容量过负荷影响患者术后转归进程,02,Chappell et al. Critical Care 2014;18:538,麻醉
7、意义 围术期维持血管内容量的负平衡比正平衡更有益于内皮细胞被膜保护,液体与容量治疗的指导原则,近期的临床证据表明： 开放性与限制性输液管理均存在问题，理想的方式应该是目标导向液体治疗,02,Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 28(2014) 249-260,液体管理是麻醉管理中重要组成部分，直接关系到患者术中安全及术后康复 补液过多会导致肠道水肿、增加肺间质体液量，导致并发症 麻醉医生根据容量监测指标如SVV、PPV等进行目标导向容量治疗，尽量避免术中、术后过多的液体输入,2015,思考,失去了这种监测“目标”的手术 我们的液体
8、治疗应该怎么办？ 或者，围手术期液体管理，可否复杂问题简单化？,大手术，有创监测指标确有价值！ 但对于多数“健康”病人，预计出血量不超过500ml的手术，“高大上”有创操作是否合适？,目标导向液体：小目标与大目标,大目标：导向 HR、BP术前20% 合适的Hb 尿量不少于0.5ml-1kg-1h-1 CVP 68mmHg SVO2 75%，血乳酸2mmolml-1 SVV 13%,复杂问题简单化,小目标：基本 HR、BP术前20% 合适的Hb 尿量不少于0.5ml-1kg-1h-1,02,围术期液体治疗4 阶段,02,麻醉科：早期扩容 优化容量 -合理使用调节血管张力药物 I C U ：维持容
9、量 递减治疗（包括脱水治疗）,患者所处状态不同，容量治疗阶段不同，需要应对策略不同,早期扩容,优化容量,维持容量,递减治疗,围手术期生理指标目标导向的液体治疗： 中高危患者的容量管理,图. 根据最佳化心脏每搏量(SV)指导输液后Frank Starling曲线变化（纵座标为围手术期死亡率风险，横座标为输液量),复苏过低或过度均影响高危患者发病率与死亡率 麻醉患者，相较于容量治疗，更倾向于联合缩血管药（小剂量1受体激动剂），因为这是相对而不是绝对血容量降低 缩血管药纠正紧张与非紧张隔室之间容量的重新分配，恢复血流动力学自我平衡,02,1激动剂 + GDFT = 更优 循环管理,1激动剂为缩血管药
10、物，可对抗麻醉药物所致的扩血管副作用,02,事实上无论是哪种类型的患者和手术，1激动剂联合适当的容量管理（GDFT），均可在避免过度补液造成的危害同时，很好地维持组织器官灌注并改善预后,1激动剂+GDFT=更优循环管理,15.Legrand M, Payen D. Case scenario: hemodynamic management of postoperative acute kidney injury. Anesthesiology,2013,118(6):1446-1454. 16.Seymour CW, Rosengart MR. Septic shock: advances i
11、n diagnosis and treatment. JAMA,2015,314(7):708-717.,1激动剂 GDFT：减少并发症，改善预后,1激动剂联合容量管理维持围麻醉期血流动力学稳定，改善预后1 预防性持续给予1激动剂，同时联合适量容量，显著降低住院期间及术后90天并发症率，并减少住院时间 1激动剂联合容量管理改善围手术期临床状况2 院内并发症发生率显著减少，且术后90天严重并发症减少，住院时间减少 1激动剂联合容量管理对术中器官及微循环血流的影响不大3 肝脏和肾脏血流不变；空、结肠微循环血流无差异,1. Anesthesiology 2014; 120:365-77 2.Semi
12、nars and Original Investigations 33(2015) 66.e2166.e24 3. Anesthesiology 2011; 114: 55764,+,02,3,1激动剂药理学特点,03,1激动剂药理学特点,03,1激动剂药理学特点,03,1激动剂药理学特点,甲氧明使外周阻力增加、升高血压、反射性降低心率、减少心肌氧耗，同时增加心肌灌注压及冠脉血流量、增加心肌氧供,去氧肾上腺素是非选择性1激动剂，在收缩外周血管的同时，对冠状动脉产生收缩作用，对冠心病患者使用需谨慎,去甲肾上腺素同时激动1-AR和1-AR，显著增加外周血管阻力、提高平均动脉压、增加心肌收缩力、增加
13、回心血量，被推荐作为休克治疗的一线升压药物,1激动剂药理学特点,03,1激动剂围术期使用原则和注意事项,围术期循环管理重在维持足够的器官灌注，最重要的是维持足够脏器灌注压。麻醉过程中在心输出量已达到最优化的前提下，为保证足够脏器灌注压，应及时使用1激动剂,03,有证据显示在适当的容量状态和心功能时，使用推荐剂量的1激动剂所引起的缩血管作用不会对肾脏灌注及微循环血流产生显著不良影响。对肾功能不全患者更应当避免过度补液，可使用1激动剂维持肾脏灌注压。,最优氧供（DO2）难于保障脆弱高危脏器的血流灌注 从大循环到微循环监测时代转变（ESA，2016),脏器灌注压力十分重要 BP=COSVR10 CO
14、已经最优化情况下，脏器获得合适的灌注压力 需要优化全身血管张力 麻醉同时缩血管药物应用成为常规,基于全身氧供需平衡的血流动力学管理,重要脏器的维护与血压要求 心脏功能：舒张血压50 mmHg 脑功能：CPP = MAP - ICP CPP70 mmHg MAP80 mmHg 肾功能： MAP60 mmHg 肝功能：血液70%门静脉、30%肝动脉,脆弱器官-需要维持更高血压,合并心脏疾病或肾脏疾病患者，维持更高的血压对血流灌注更为重要,维持血压的稳定对维持组织灌注有益,03,脆弱心功能 GDT容量管理基线心率基线血压维持（心脑共保护）（1激动剂） 脆弱脑功能 血压维护：基线血压 +20%（ 1激
15、动剂） 脆弱肾功能 慎用胶体溶液 目标导向容量管理 基线血压（ 1激动剂维持血压 ） SVI/CI维护 脆弱肝功能 慎用胶体溶液 目标导向容量管理 1激动剂维持血压 TEG导向出凝血管理,脆弱脏器血流动力学管理,03,1激动剂常用方法和推荐剂量,全麻诱导前或者诱导同时给予1激动剂，也可以在椎管内麻醉的同时给予1激动剂，预防诱导后或椎管内麻醉后出现低血压,03,甲氧明 持续输注： 1.54.0 gkg-1min-1,IV 单次剂量：12mg，IV，1min起效，持续515min,术中维持血压和循环稳定,03,1、血管内容量是否合适？ GDFT是否达标？ 没有达标进行GDFT治疗 2、GDFT达标
16、，MAP低于基线血压20% 给予1受体激动剂： 根据患者医学状况做合理选择，充分考虑血管张力因素 3、达到1,2要求后，患者SVI25 ml/beat/m2 根据心脏疾病类型和医学状况做合理性优化选择,2015,2016,2015,在排除明确病因后，血压下降多与血管张力的快速丧失有关，可以给予 连续输注1受体激动剂甲氧明、去氧肾上腺素或者去甲肾上腺素等,甲氧明的临床应用,麻醉同时 预负荷0.51mg 持续输注1.54.0 gkg-1min-1,03,配置：20mg/50ml,4,1激动剂 GDFT 在6类中高危患者中共识推荐,1激动剂 GDFT,在老年手术患者围术期应用共识推荐,1激动剂在老年手术患者围术期应用,脏器功能衰退
