诊断学基础-症状学-问诊_2.ppt

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1、诊断学基础- 绪论、症状学,绪论,诊断学在临床医学中的地位和作用 诊断学的定义： 是论述诊断疾病的基础理论,基本技能和基本方法的一门学科,它是基础医学与临床医学的桥梁课,是临床各科的基础. 中、西医在诊断疾病时有不同特点。,诊断学的主要内容 1 症状诊断： 症状是指病人主观感觉到的异常或不适。如头痛，胸痛等。其中问诊是获取症状的主要手段。,问诊： 包括一般项目，主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经和生育史及家族史。 2 检体诊断： 体征是指医生在体格检查中发现的异常表现。如杂音、罗音等。 视、触、叩、听、嗅 3 实验诊断 4 心电图检查 5 X线诊断 6 影像诊断,临床诊断的种类与步骤

2、临床诊断的种类 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断,临床诊断的步骤 问诊体格检查实验室检查其他检查根据结果综合分析诊断. 学习诊断学的目的、方法与要求 目的 掌握诊断方法。 方法 课堂完成理论知识的认知，实验室手法的练习。 要求 (书中四项),第一篇 症状学,疾病的症状很多，症状是诊断疾病的重要线索和依据。,常见症状,发热 疼痛 呼吸困难 咳嗽与咯痰 咯血,恶心与呕吐 呕血与黑便 腹泻 黄疸 抽搐 意识障碍,第一节 发热,正常人的体温保持相对恒定，任何原因使体温升高超过正常范围,称为发热。 口测法、腋测法、肛测法，现在常用腋测法.正常体温为36.137C。 病因 1.感染性发热 2.非感染性

3、发热 发生机制,（一）、感染性发热,各种病原体所引起的感染，不论是急性、亚急性或者慢性，局部性或全身性，均可导致发热。 如细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。其机制是由于病原体的代谢产物或其毒素，作用于单核细胞而释放出致热源，从而导致发热。,（二）、非感染性发热,1. 无菌性坏死物质的吸收 2. 抗原-抗体反应 3. 内分泌与代谢障碍 4. 皮肤散热减少 5. 体温调节中枢功能失常 6. 植物神经功能紊乱,临床表现 1.临床分度 以腋测温度为标准,根据体温升高的程度不同,分为: 低热 37.138C 中等度热 38.139C 高热 39.1 41C 超高热41C以上,2.

4、发热的临床经过与特点 (1)体温上升期：体温上升的方式常见的有两种 骤升型 缓升型 (2)高热期：体温处于高峰，已达到调定点的新水平。 (3)体温下降期：体温下降异常有两种方式 骤降型 缓降型,3.热型与临床的意义： 稽留热 弛张热 间歇热 不规则热,1) 稽留热 体温持续于3940左右，达数日或数周，24h波动范围不超过1。 2) 驰张热 体温在39以上，但波动幅度大，24h内体温差达2以上，最低时一般仍高于正常水平（如最低时低于正常水平则称为消耗热）。,3) 间歇热 高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）持续1日乃至数日，反复发作。 4) 不规则热 发热无一定规律。

5、由于抗生素、解热药与激素的广泛应用，可使一些疾病的热型变为不典型。此外，热型也和个体反应有关，年龄、营养状况均可影响热型，故应进行具体分析。,伴随症状 发热时的伴随症状有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。 发热伴寒战 发热伴肌肉酸痛 发热伴疱疹 发热伴头痛、昏迷,问诊及检查要点,疼 痛,疼痛是临床常见的症状,是许多疾病的先兆信号,也是病人就医的主要原因 发生机制 任何刺激，达到一定的强度，造成组织损伤都能引起疼痛。疼痛的刺激物成为止痛物质，包括k+、 H+组胺、缓激肽等。,疼痛按发生的部位及传导途径不同分为下列类型 1皮肤痛 2内脏痛 3牵涉痛 4深部痛,引起疼痛的刺激方式在各种组织有所不同。一般

6、来说，引起皮肤痛的刺激方式是刺、切割、挤压、烧灼等；,胃肠对机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症比较敏感，因而在粘膜发炎、平滑肌扩张或痉挛、肠系膜根部牵拉等常引起胃肠痛；,骨骼肌疼痛 是由于缺血、坏死、出血、结缔组织鞘膜撕裂、注入刺激性液体及长时间收缩等所引起；,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛是由于心肌缺血； 关节可因滑膜在高渗盐水或炎症作用下而产生疼痛； 动脉在针刺、强烈搏动（如偏头痛）或其他疾患（如蛛网膜下腔出血与颅动脉炎）时，则发生疼痛。,常见的疼痛,（1）头痛 （2）胸痛 （3）腹痛,头 痛,头痛通常是指头颅内、外各种性质的疼痛，包括五官、颈椎疾病所产生的牵涉性痛以及头部神经痛。,头痛是一个常见症

7、状，大多无特异性，且经过良好，如急性感染所致的头痛，常随原发病的好转或痊愈而缓解。 少数疾病如偏头痛、三叉神经痛等，因其特殊临床表现而有诊断意义。,（一）、病因,1. 颅内疾病 2. 颅外疾病 3. 全身性疾病 4. 神经官能症,1. 颅内疾病 （1）颅内感染性疾病 （2）颅内血管疾病 （3）颅内占位性病变 （4）颅脑外伤 （5）其他,2. 颅外疾病,（1）骨疾病 （2）神经痛 （3）颞动脉炎 （4）五官病变,3. 全身性疾病 （1）急性与慢性全身感染 （2）心血管疾病 （3）中毒 （4）中暑 （5）其他,4. 神经官能症,（二）、问诊要点,1. 头痛的特点 2. 头痛的伴随症状,1. 头痛的

8、特点 （1）头痛发生的缓急 （2）头痛的部位 （3）头痛的性质 （4）头痛的程度 （5）头痛发生时间与规律 （6）激发、加重或缓解头痛的因素,2. 头痛的伴随症状 （1）伴体温升高 （2）伴剧烈呕吐 （3）伴剧烈眩晕 （4）伴神经精神症状 （5）伴视力障碍 （6）伴癫痫发作 （7）伴神经官能症症状,胸 痛,胸痛主要由于胸部（包括胸壁）疾病所引起，有时腹腔疾病也可引起胸痛。 胸痛是一个常见症状，但胸痛的剧烈程度不一定与病情相平行。,（一）、病因,1. 胸壁疾患 2. 肺脏疾患 3. 心脏疾患 4. 其他原因 5. 腹部疾病,（二）、问诊要点,1. 发病年龄 2. 胸痛的部位 3. 胸痛的性质 4

9、. 胸痛的诱发与缓解因素 5. 胸痛的伴随症状 6. 其他有关病史,腹 痛,腹痛是临床上最常见症状之一。 系由腹部或腹外器官疾病所引起，可为急性或慢性。,急性腹痛的临床特点是发病急、病情重和变化快，许多内科、外科、妇产科疾病均可引起急性腹痛， 其中属外科范围者临床习惯称为“急腹症”。,慢性腹痛起病缓慢、病程长，或由急性起病后转变为迁延性（或间歇性）。 腹痛病变性质可为器质性，亦可谓功能性。,（一）、病因,1. 腹膜炎症 2. 腹腔脏器炎症 3. 空腔脏器梗阻或扩张 4. 脏器扭转或破裂 5. 腹膜或脏器包膜牵张 6. 腹腔内血管梗阻,7. 化学性刺激 8. 中毒与代谢障碍 9. 肿瘤压迫与浸润

10、 10. 胸腔疾病的牵涉痛 11. 神经精神因素 12. 其他,急性腹膜炎 Acute peritonitis,（二）、问诊要点,1. 疼痛的部位 2. 疼痛的性质与程度 3. 诱发、加剧或缓解腹痛的因素 4. 既往腹痛史,5. 腹痛的伴随症状 （1）伴急性高热、寒战 （2）伴黄疸 （3）伴血尿 （4）伴休克 （5）伴呕吐 （6）伴腹泻 （7）伴柏油样便 （8）伴血便,第二节 意识障碍,病因,颅脑疾患 脑血液循环障碍 颅内占位性病变 颅脑外伤 癫痫,临床表现,觉醒障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 意识模糊,问诊要点,既往史及其诱因 意识障碍发生的缓急 伴随症状,检查要点,一般检查 心血管检查 确定意识障

11、碍的类型和程度 神经系统检查 瞳孔 脑膜刺激征,对怀疑服毒病例， 取残留可疑毒物、尿液、呕吐物、洗胃液等作毒理学分析。,第三节 抽搐,病因 颅脑疾病 感染 外伤 脑血管疾病 肿瘤,原发性癫痫 先天性脑发育障碍 核黄疸 感染 缺氧 代谢障碍,临床表现,全身性抽搐 局限性抽搐,问诊要点,既往史、发作诱因及诊疗经过 伴随症状 伴体温升高 伴高血压 伴脑膜刺激征,伴有或无意识障碍 伴肢体瘫痪者 伴角弓反张、牙关紧闭、特殊苦笑面容 发作前有高热,检查要点,神经系统检查 实验室及器械检查 当临床上提示抽搐是全身性疾病所致时，应根据需要选择检查项目，除血、尿常规外，还有血液生化（尿糖、尿素氮、肌酐、电解质等

12、）、血气分析、肝肾功能、内分泌、毒物分析、心电图等检查。,第五节 呼吸困难,呼吸困难(dyspnea):是指病人主观上感觉空气不足,呼吸费力;客观上表现用力呼吸张口抬肩,重者可出现鼻翼煽动端坐呼吸发绀辅助呼吸肌也参与呼吸运动,并有呼吸频率深度及节律的异常.,（一）病因,(1) 呼吸系统疾病 肺脏疾病 呼吸道梗阻 神经肌肉疾病 胸廓活动障碍 膈肌运动受限,(2) 心脏病 重度心功能不全,(3) 中毒 尿毒症，吗啡中毒，糖尿病酮症酸中毒,(4) 血液病 重度贫血， 高铁血红蛋白血症,(5) 神经精神因素 缺氧，一氧化碳中毒，出血，肿瘤压迫，外伤， 癔病。,（二）临床表现,（1）呼吸系统疾病 吸气性

13、呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 心脏病 中毒性疾患 血液系统疾患 神经精神系统疾患 成人型呼吸窘迫综合症,（2）心脏病 （3）中毒 （4）血液病 （5）神经精神疾患,（三）问诊要点,发病情况 发病诱因 伴随症状,（四）检查要点,观察呼吸频率、深度与节律、呼吸类型 注意咽、喉及胸部体征 实验室及器械检查 血、尿、痰常规检查。 需要时可作血气分析以了解患者酸碱平衡状态及缺氧程度。,X线胸片，必要时作体层摄片，观察气管、大支气管腔有无扭曲、变窄或阻塞等。 有指征时作支气管纤维镜、心电图检查。 肺血管造影、放射性核素肺扫描，对肺栓塞、肺肿瘤的诊断有一定的帮助。 胸腔穿刺抽出积液或积气具有诊断

14、与治疗的双重意义。,第六节 咳嗽与咯痰,咳嗽(cough):是机体的一种保护性反射动作. 咳痰(expectoration):是借助咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的现象. 病因 1.呼吸道疾病 2.胸膜疾病 3.心血管疾病 4.中枢神经因素 发生机制 各种刺激下，冲动由迷走、舌咽、三叉神经传入咳嗽中枢引起咳嗽，与此同时将呼吸道内的分泌物或异物排出。,（二）问诊要点,咳嗽的性质 干性咳嗽 湿性咳嗽 咳嗽出现的时间与节律 咳嗽的音色 痰的性质与痰量,伴随症状 伴发热 伴胸痛 伴哮喘 伴呼吸困难 伴体重减轻 伴咯血,（三）检查要点,着重心、肺检查 实验室及器械检查 痰细菌学检查（涂片、培养

15、、动物接种） 胸部X线透视及摄片检查 血液、生化、支气管纤维镜检查等视情况而定。,第七节 咯 血,咯血(hemoptysis):指喉部及喉以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出. 咯血与呕血的鉴别见表11(P12)。,（一）病因,支气管疾病 支气管扩张症 肺部疾病 肺结核 肺炎 肺癌 心血管疾病 肺水肿（心衰） 其他,（二）问诊要点,病史 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性左房室瓣狭窄、先天性肺囊肿等；中年以上，咯血痰或小量咯血，特别是有多年吸烟史的男性病人，多系慢性支气管炎，亦应警惕支气管癌的可能性。有结核病家族史或与肺结核病人有密切接触史者，需考虑肺结核。,咯血量及其性状 （1）大量咯血 （2）少量咯血 （3）痰中带血,咯血的伴随症状 伴发热 伴胸痛 伴呛咳 伴皮肤粘膜出血 伴黄疸 伴进行性消瘦,（三）检查要点,排除口腔、咽、鼻等部位出血及呕血 体格检查,实验室及器械检查 痰检查可发现结核菌、真菌、原虫、肺吸虫卵、癌细胞等。 有指征时可作钩端螺旋体血清免疫反应、肺吸虫抗原皮内试验。 凝血检查可明确出血性疾病的诊断。,常规作胸部X线平片检查，必要时作体层摄片与反复摄片。支气管造影对支气管扩张的诊断帮助甚大。 疑为先天性心脏病，需作超声与右心导管检查。 纤维支气管镜检查对原因未明