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1、诊 断 学 绪 论,祖国医学对诊断学的贡献 西方医学家对诊断学发展的贡献 公元5世纪hippocrates视、触、直接听诊（胸膜摩擦音、肺部啰音） 1761年奥地利医师Auenbrugger发明叩诊 1828年法国医师Piorry创建间接叩诊法 1887年法国医师Laennec首先创制了木制单筒听诊器 1888年Bazzy-Bianchi发明双耳件软管听诊器 19世纪末使用细菌学和血清学检查法 20世纪发明X线、心电图机,历代医学家对诊断学的贡献,诊断（diagnosis）的概念,诊 断识别、判断,通过症状学、体征学及其他医学检查手段来判断疾病的本质和确定病变的名称。即通过疾病的表现来认识疾病
2、内在属性的一道程序 三种含义：诊断过程、诊断思维、诊断结论 两个程序：搜集资料、分析资料,识别？ 判断？,诊断学（Diagnostics）,是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科 通过对疾病的症状、体征及其他表现的 识别与分析来判断疾病的程序和方法,重要性？,（How important is the course?） 入门、基础、桥梁、工具,诊断学的内容,（一）采集病史：问诊 询问主观感觉的异常或不适 症状：患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉,诊断学的内容,（二）体格检查 （Physical examination） 用感观、简单工具作客观检查发现 的异常
3、征象,体征（Signs）：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变,体 格 检 查 视 频,诊断学的内容,三大常规：血、尿、粪常规 肝肾功、电解质及其他化验 心电、内镜、肺功能 其他特殊检查,（三）化验即实验室检查及特殊检查,临 床 诊 断 （Clinical Diagnosis),诊断是基本实践活动，没有正 确诊断就没有正确治疗,完整诊断,学习诊断学的方法,逐步完成学生医生的转换 逐步完成基础课临床课学习方法的转换 多操作、多实践 将书本知识转化为自己的经验 正确看待新技术的应用，掌握基本技能 建立和完善正确的诊断思维,具体要求,（）问诊 独立地、系统地问诊，了解其临床意义 （二）查体 独立地、
4、全面地体检 （三）掌握三大常规技术及临床意义 其他：肝肾功、体腔液、骨髓的检查方 法意义,重点的体检及其临床意义,具体要求,（四）掌握心电图、内镜指征、结果解释 （五）书写病历、整理资料、规范化记录 （六）诊断疾病的步骤、临床思维方法，学 习诊断疾病，制定计划，动态观查,问 诊 Interview,问 诊 视 频,概 念,医师对病人（或有关人员）的系统询问获取病史资料，经过综合分析，提出临床判断的一种诊法,重 要 性,A. 最基本的实践活动，提供诊断疾病的重要线索 了解疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康状况、曾患疾病 确定体检的重点或方向一有的放矢 可早期甚至直接诊断 ，忽视-漏诊/误诊 B
5、. 建立良好医患关系的最重要时机,患者无诱因突然大叫，随即全身肢体抽搐，脸色青紫，双眼上翻，意识丧失，持续约1min后，四肢变软，随即进入昏睡状态约30min。整个发作不伴有舌咬伤、尿便失禁 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年,包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、月经史、婚姻史、生育史、家族史,问诊内容的框架,包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、职业、住址、入院日期、记录日期、病史叙述者、可靠
6、程度等,一、一般项目,（二）主诉（Chief complaints,CC） 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因 及持续时间 1、简明扼要 2、按时间先后顺序记录 3、主诉要有意向性或特征性。4、主诉一般不用诊断、使用症状体征，要使用医学术语,问诊内容（调查提纲）,举 例,五月前右下腹疼痛加剧，并伴有恶心、呕吐、乏力 发现乳腺包块5年，骨痛半年 咳嗽、咳痰、气短胸闷1年余，近有症状加重伴胸部肿胀1月有余 发现血糖升高30年，纳差恶心呕吐四天 发作性意识丧失伴全身抽搐20年 发作性意识丧失3次 患糖尿病3年 20年前发现心脏杂音，1个月来心悸气短 2周前超声检查发
7、现胆囊结石,起病情况及患病时间 病因及诱因 主要症状和特点 ：部位、性质、放射部位、持续时间、发作频度、程度、加重与缓解因素,（三）现病史（History of present illness,HPI）,即疾病的全过程，是病史的主体，包括疾病的发生、发展、演变及诊治经过的全过程，是问诊中的重点内容。,病情发展与演变：主要症状的变化 新症状的出现 伴随症状：重要阴性症状也应反映 诊治经过：病名、药名、剂量、疗程 病后一般情况变化,患儿，8岁。主诉腹痛呕吐10余小时。呕吐为非喷射性。无腹泻 ，入院后出现双手颤抖 新生儿，就诊时主要表现为咳嗽、喉中痰鸣、呼吸困难，查体发现：烦燥不安，双肺闻及大量痰鸣
8、音及细湿罗音，心音低钝，HR150次分（哭闹、烦燥），肝肋下2.5cm。,书 写 要 求,用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完整句子 多个问题最好分别叙述,患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍， 因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白 色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感 冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详） 3天无效，未再治,症状的来龙去脉要描述清楚,3周前咳嗽加重，持续时间延长，可 至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上部钝 痛，咳嗽、深呼吸及右侧
9、卧时加重，在当 地县医院门诊胸片为左上肺炎，用青霉素 肌注（量不详）每日2次1周无效,2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约 50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周 前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约 10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减 轻 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳 大减，体重下降约6kg，大便干结，小便 黄少,主要症状可用图示说明,6W,1,2,3,5,4,体重,咳嗽,痰量,发热,胸痛,血痰,呼吸困难,一般健康情况 曾患疾病，包括传染病 外伤手术史 预防接种史 过敏史 特别是与现患疾病密切关系的情况,（四）过去史（Past history，PH）,最后一遍搜集病史资料，避免遗漏
10、 短时间内了解除其他系统：尚存或已愈疾病及与现症的因果；,（五）系统回顾（Review of system，ROS）,1.呼吸系统 2.循环系统 3.消化系统 4.泌尿系统 5.造血系统 6.内分泌及代谢系统 7.神经及精神系统 8.肌肉骨骼系统,一般生活史料（社会经历）： 出生、居留、教育、爱好 职业、工作条件 习惯与嗜好 冶游史,（六）个人史（Personal history，PH）,一女孩，12岁，主因胸闷、气短、乏力1周入住我科，此患儿半年前曾因左侧肢体瘫痪在我院神经外科住院治疗，头颅CT检查提示颅内出血，无外伤史，当时未查明颅内出血原因，仅手术切除血块后，肢体功能恢复正常出院，本次入
11、院后，心脏B超提示心包积液，并在B超引导下行心包穿刺术，抽出少量血性积液,记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。,(七)婚姻史（marital history）,(八)月经史（menstrual history）,初潮年龄，月经周期，经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经、白带，末次月经日期、闭经日期，绝经年龄等。 记录格式：,包括妊娠与生育次数，人流或自然流产的次数，有无早产、死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。 男性病人应记述有无生殖系统疾病。,(九)生育史（child bearing history）,（十）家族史（Family history,FH）,双
12、亲、兄弟姊妹及子女健康情况 有否同类疾病、遗传疾病,入院病历,姓名 刘华 工作单位 上海橡胶公司 性别 女 住址 上海市蒙古路202号 年龄 32岁 病史陈述者 本人 民族 汉 可靠程度 可靠 婚姻 已婚 入院日期 1999.5.30 职业 工人 病史记录日期 1999.530,病 史 主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月 现病史： 患者于1994年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200240g，每日进45餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转 出院，继
13、续服药8个月，病情稳定，自行停药。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率140/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。,过去史： 平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。 五官、呼吸、循环、消化、 血液系 、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无重要病史。 个人史 ：生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。 月经及婚姻史：月经13 23/2830 1999.4.5，无痛
14、经。22岁结婚，丈夫体健，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。 家族史： 父母早亡，死因不明，子、女均健康。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。,问诊方法与要求,方法： 从礼节性交谈开始 问诊一般先主诉，再有顺序的提问 避免暗示性提问和逼问 避免重复提问 避免医学术语 及时核实不确切、有疑问的情况,特殊情况的问诊技巧,1、缄默与忧伤：注意观察、耐心询问 2、焦虑与抑郁 3、多话与唠叨 4、愤怒与敌意： 5、多种症状并存 6、说谎和对医生不信任 7、危重晚期患者 8、老年人和儿童,问诊的五个基本要素,静听（Audition）诚恳而细致地听取病人的叙述 评价（Evalu
15、ation）判断各种资料的相关关系及其重要性 询问（Inquiry）询问出完整的史料，抓住重点，深入 追询， 尽量引证核实 观察（Observation）观察病人的面容表情、姿势，注意体语 理解（Understanding）领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等,总 结,1.症状、体征、主诉的概念？ 2.现病史包括哪些？ 3.既往史包括哪些？ 4.掌握问诊的定义及其内容,习题（单选题）,1主诉的含义是 A指病人的主要症状或体征及其看病时间 B指病人的主要症状及其起病时间 C指病人的主要症状或体征及其持续的时间 D指病人的主要症状或体征及其发作频率 E指病人的主要症状或体征及其严
16、重程度,2病史的核心是 A既往史 B主诉 C现病史 D家族史 E系统回顾,单选题,3现病史是指 A疾病的原因和诱因 B疾病的发生、发展和演变 C病人就诊的主要原因 D疾病诊治经过 E主要症状的特点,单选题,4既往史不包括下列哪一项？ A传染病史及接触史 B手术、外伤史 C家族史、遗传病史 D预防接种史及药物过敏史 E地方病史,单选题,问诊技巧不正确的是 A首次会见病人，应礼节性地自我介绍 B开始提出一般性问题 C避免重复提问 D提问注意有条理性 E对腹泻患者应问“有里急后重吗？”,单选题,与既往史内容不符合的是 A传染病史及传染病接触史 B外伤手术史 C预防接种史 D过敏史 E职业史,单选题,关于系统回顾的临床意义错误的是 A
