老年患者的肠内营养支持.ppt

《老年患者的肠内营养支持.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年患者的肠内营养支持.ppt（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、老年患者的肠内营养支持,概述：营养不良及其发病 营养不良的后果 老年人的应用问题 营养评估 肠内营养的实施 肠内营养的护理问题,主要内容,概述,3050%的住院病人 存在营养不良！,2019/10/27,营养不良的定义,严格地讲，任何一种营养素的失衡都可称为营养不良（Malnutrition），包括营养过剩和营养不足。 住院病人营养不良通常是指蛋白质热量营养不良（Protein energy malnutrition, PEM）,2019/10/27,医院营养不良发生率,营养不良是住院患者常见问题,Mc Whriter et al BMJ 1994,老年病人中营养不良发生率高,容易导致PEM的

2、高危人群,2019/10/27,营养不良的后果,临床营养支持不仅是供能，而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持，更是治疗,营养不足 （Underfeeding） 肌肉（瘦体）组织减少 呼吸功能障碍（无力） 胃肠道粘膜萎缩 免疫功能低下 伤口愈合不良 组织蛋白质合成下降,营养过剩 （Overfeeding） VO2增加、CO2生成增加 血糖增高 血脂廓清障碍 肝脏脂肪浸润,2019/10/27,重要生命器官功能受损： 肌肉 胃肠道 胃肠道粘膜萎缩 免疫功能 营养不良将使疾病恶化，伤口愈合不良，并使病程延长,呼吸功能 心脏功能,正常,营养不良,正常,营养不良,对于各种疾病伴有营养不良者，给与或不给与

3、营养持支对患者的预后影响甚大。 2000年以后进行的RCTs以循证医学的证据说明与不给营养支持者相比给与营养支持可使 死亡率下降 26%vs17%；23%vs11%； 并发症下降 27%vs12%；48%vs33%； 住院时间 28天vs19天,2006 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition,肠内营养给老年人带来广泛的临床益处,老年人的营养问题,吞咽困难 与年龄有关，是一种病理性表现 原因：食管运动障碍或梗阻，食管外因素 消化器官功能逐渐衰退，消化、吸收能力下降 口腔：牙龈萎缩、牙齿松动脱落，味蕾减少、舌肌萎缩 胃肠：粘膜萎缩，胃肠蠕动能力减退；小肠粘膜表

4、面减少 肝脏实体萎缩，肝脏解毒、氨基酸合成率下降 消化酶活性下降，胆囊功能障碍，,老年人常见胃肠道问题,腹泻 一般胃肠原因 老年人吸收不良综合征，长期应用抗生素 小肠结肠病变如炎性肠道疾病、结肠癌、结肠息肉等 老年人术后组织修复能力降低，胃肠蠕动恢复时间延长,老年人基础能量代谢率降低 老年人存在热量摄入不足的基础 食欲下降，疾病，营养素摄入不足 老年人存在代谢增加的机会 手术创伤、感染会引起基础能量代谢率增加,能量,碳水化合物,老年人通常对其代谢能力降低、糖耐量下降，易致高血糖 正常时：碳水化合物占能量5560% 手术、创伤、感染时，葡萄糖利用障碍 适当调整碳水化合物的量，增加脂肪的量 伴有糖

5、尿病时，降低碳水化合物的量，4045EN%，增加膳食纤维含量 提高膳食粘稠度，胃排空速度减慢，小肠转运时间延长，延缓葡萄 糖的吸收，控制餐后血糖，改善高胰岛素血症和改善便秘和腹泻,蛋白质,蛋白质合成和更新减慢 老年人分解代谢增强、利用能力降低 易于出现负氮平衡 老年人蛋白质需要量不低于成年人 创伤手术感染时，适当增加 提供高生物价蛋白质，1.01.2g/kg.d-1,脂肪,脂肪分解代谢和廓清能力降低 正常情况下，脂肪占能量比 2030% 减少饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的量 避免脂质过氧化和动脉粥样硬化发生 适当增加单不饱和脂肪酸供能 不影响脂代谢，有助于控制血糖 选择中链甘油三酯 肠道水解快而

6、完全，门静脉直接吸收，无需蛋白转运，组织中氧化利用快而彻底，不在肝脏和脂肪组织中蓄积，减少胆固醇合成,营养评估,2019/10/27,为什么要进行营养评估? 明确患者可能、或已经存在的营养不良风险 谁需要进行评估？多久评估一次？ 每个人；入院时、入院期间定期评估 目前状况如何？状况的稳定与恶化？ 疾病过程是否会使营养状况恶化？,2019/10/27,营养评估指标,2019/10/27,Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),体重（BW）是营养评定中最简单，直接而又可靠的指标。 体重指数（BODY MASS INDEX，BMI 18-25）:

7、 BMI = 体重kg/身高2(m2) 6个月内体重下降超过10%，为营养不良的高危病人。,营养评估的实验室指标,白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 淋巴细胞,2019/10/27,白蛋白（albumin）,肝细胞合成 血管外白蛋白储存于瘦体组织中，分布于皮肤、肌肉、内脏等 主要代谢部位是肠道和血管内皮 半衰期约1420天 在甲减、皮质醇过高、肝实质性病变及生理上的应激状态下，其合成率下降,2019/10/27,前白蛋白（prealbumin）,肝细胞合成 主要在肾脏被清除 生物半衰期短，约1.9天 由于不受外源性输注白蛋白的影响，且半衰期短，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感 很多疾病状态对

8、前白蛋白浓度产生影响 造成升高的原因包括脱水和慢性肾功能衰竭 造成降低的原因包括水肿、急性分解状态、外科手术后、能量及氮平衡改变、肝脏疾病、感染和透析,2019/10/27,前白蛋白,严重应激状态下，血清前白蛋白水平下降，并随应激状态而持续 肝脏疾病可造成前白蛋白水平下降，且肝脏疾病程度越重、前白蛋白水平下降越甚 上述两种情况下，前白蛋白不适合作为营养评定指标,2019/10/27,转铁蛋白（transferrin, tfn）,肝脏合成 生物半衰期8.8天 高蛋白摄入后，TFN血浆浓度上升较快 其测量95%可信限较宽 部分正常人TFN偏低 营养不良者接受肠外营养后，营养状态显著改善，而TFN并

9、无显著提高 营养状态显著恶化者，TFN亦无明显下降,2019/10/27,TFN对评定个体病人的营养状态缺乏足够的灵敏度和特异性,营养状况的一般判断,评估工具（ESPEN推荐） （营养风险指数（NRS 2002）,2019/10/27,是：任何问题有“是”的回答，进行表2的评估 否：所有问题，患者需要每周再进行评估（如：患者有接受大型手术），需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险,Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),2019/10/27,Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (20

10、03),严重营养不良风险是指至少有以下一项（A）：,6个月内体重下降10%15%； 体重指数(BMI)18.5Kg/m2； 主观全面评定法（Subjective Global Assessment ,SGA）为C级； 血清白蛋白30g/L(没有肝肾功能障碍的证据)。,肠内营养的实施,营养治疗适合以下情况,严重营养不良（Score 3）或 严重疾病患者（Score 3）或 轻度营养不良+中度疾病患者（Score 1+2）或 中度营养不良+轻度疾病患者（Score 2+1）,2019/10/27,Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),老年人肠

11、内营养适应症 （2006 ESPEN指南）,能量需求,健康人体 30 kcal/kg体重/天 卧床患者 25 kcal /kg/体重/天 褥疮患者 30-35 kcal/kg体重/天 营养不良或肿瘤患者 30-40 kcal/kg/体重/天,2019/10/27,中等规模的择期手术 + 20% 多发性创伤 + 30% 严重感染 + 50% 发热/每度 + 10% 严重烧伤 + 100-200%,肠内营养:营养支持的首选手段,ASPEN,2004,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏符合生理 局部营养和促进肠上皮修复的作用 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 保护肠道生物和

12、免疫屏障，减少肠道细菌易位 减少肠道炎性介质的合成,2019/10/27,营养支持的途径,营养支持,食物强化,肠内营养 EN,肠外营养 PN,管喂 TF,口服营养补充剂 ONS,鼻肠管喂养方案,2019/10/27,进食?,部分?,喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养,从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行， 否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。,肠外营养 + 管饲,单纯 管饲,管饲（1/3） + 经口摄食,正常 经口摄食,肠内营养的途径,口服肠内营养制剂 鼻胃管 鼻肠管 内窥镜技术 PEJ PEG 外科手术置管 胃造瘘 空肠穿刺造瘘术,注意：加温、 逐渐加量、由稀到浓、输注控制,开始时滴注速度较

13、慢，为40-60毫升/小时。 6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。 如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升， 最大速度为100-125毫升/小时。,肠内营养的护理问题,肠内营养的并发症,途径和实施过程中的问题 压迫性坏死及其并发症 喂养管的错位和移位 导管阻塞 造瘘口的渗漏 喂养过程中的问题 返流 误吸 腹泻 微生物感染 代谢并发症,2019/10/27,营养液输注护理,输注导管及膳食容器应每日更换一次。 输注速度的控制。 营养液温度的控制。输入体内的营养液温度应保持在37度左右，必要时可采用加温设备。 胃内输注时，病人应采取头抬高30-45度。,大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸

14、，导致 口腔和舌头干燥。管饲时由于缺乏实物对口 腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以最好 能让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。 为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应 定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口。 昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查 是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。,口腔护理,开始肠内喂养前的注意事项,确认喂养管仍在正确位置 病人头部抬高至少30度 测量所需的长度和标记管道的刻度 喂养前检查病人胃潴留量 200ml，替换200ml 如胃潴留量800ml，延缓喂养,管饲喂养及药物治疗,尽可能以液体形式、单独给药。 如不能以液体形式给药，可制成一种液体或混悬液，然后通过注

15、药口用注射器注入。 混悬液或乳剂使用前应充分摇匀，以保证用药量的准确。 给药前后冲管,概述：营养不良及其发病 营养不良的后果 老年人的营养问题 营养评估 营养的实施 营养的护理问题,主要内容,谢 谢！,通过喂养管给药的步骤,关闭调速阀或暂时停止输注泵工作。 用15-30毫升无菌生理盐水或灭菌水经过 注药口冲洗喂养管。 用注射器注入药液。 再次用15-30毫升无菌生理盐水或灭菌水 经过注药口冲洗喂养管。 打开调速阀继续喂养。,注意,不要将药物直接加入营养液中给药。 -药物引起营养液性状改变凝结，导致堵管。 -药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。,肠内制剂的给予方法,加温 由少到多 逐渐加量

16、由稀到浓 输液泵控制,营养剂型选择,9种情况的营养制剂选择 胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白配方，瑞代） 消化或吸收功能障碍 便秘 限制液体入量 糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型配方，瑞代） 高脂血症和血脂增高 低蛋白血症（选用高蛋白配方，瑞高） 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，瑞代、瑞高） 病情复杂,心理护理,行肠内营养前，提前告知病人，使其心理适应。 向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处， 介绍周围治疗成功的病例，使病人增强信心。 向病人讲明拟采用的置管途径，应用制剂的优点， 输注方法及可能出现的并发症。 在应用过程中及时处理问题，提高病人的安全感。,肠内全营养治疗： 提供更自然、全面、均衡的营养； 维持胃肠结构与功能完整， 保护肠粘膜屏障； 刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌； 减少应激状态下的高分解代谢， 促进体内蛋白质合成； 更符合生理需求，更经济、安全。,临床治疗，从