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1、绪论,实验诊断学,Laboratory Diagnosis,男性，49岁，工人，有结核病史，主诉胸痛、咳嗽5天，胸闷、气促、发烧3天，查体痛苦面容，体温38.9，呼吸44次/min，Bp135 / 90mmHg ，胸廓饱满，胸膜摩擦音明显，语颤和呼吸音减弱，局部叩诊浊音。 胸透显示肋膈角变钝 实验室检验： WBC：13.6109 N：80%；L：14% 胸水外观呈脓性，渗出物查出G+球菌，痰培养细菌阴性。,某男患，24岁，公司职员。 主 诉：面色苍白，心慌半个月，皮下出血10天。 现病史：半月前开始出现面色苍白、心慌、头晕，近10多天下肢出现 出血点，偶有鼻血，低热。 即往史：健康 体格检查：
2、 T 37.5 0C；R、P、Bp正常。轻度贫血貌，皮肤及粘膜无黄染；左颈及右腹股沟淋巴结可触及，质中，无压痛；胸骨压痛阳性。心肺无异常；腹软，肝、脾肋下可触及。 思考 1. 该患可能是哪方面的疾病？为什么？ 2. 应该做哪方面的哪些检查？ 3. 考虑为何种诊断？,实验室检查：RBC 3.501012/L，HGB 80g/L，WBC 8109/L，PLT 32109/L 肝肾功能正常 骨髓形态如下： 计数结果此处略,实验诊断学,实验诊断（laboratory diagnosis） 主要是运用物理学、化学和生物学等实验技术和方法，通过感官、试剂反映、仪器分析和动物实验等手段，对病人的血液、体液、
3、分泌液、排泄物以及组织细胞等标本进行检验，已获得反映机体功能状态、病理变化和病因等客观资料。,实验诊断学应用范围,临床医疗 疾病的诊断和鉴别诊断 疗效观察和预后判断 疾病预防 社会普查 科学研究,学习实验诊断学的目的,了解实验诊断的概念和内容 强化实验诊断的意识 增强实验诊断的应用能力和分析水平 做到“三会”：会开化验单，能根据病情需要选择合理的疾病诊断与鉴别诊断的项目；会看报告单，能理解各种数据、参数、图文信息，判别正常与否；会分析化验结果，能结合临床对检验结果进行分析。,课程要求,诊断,了解检验项目的原理和方法,重点掌握临床意义及重要参考值,掌握各类检测项目的适应症,分析结果,结合临床,选
4、择合适的检验项目,实验诊断学与检验医学,目的,实验诊断学-以检验的临床应用为目的 检验医学-以检验方法的研究和改进为目的,教学重点,实验诊断学-掌握临床思维，运用实验结果，综合为临床所用， 通过检验结果进行综合分析，判断健康状况以及指导临床诊断、病情监测、疗效观察和预后评估等 检验医学-检验的仪器、试剂、方法的研究和改进，为临床提供正确的检验结果以及检验项目的开发、检验技术的思维和选择，以及检验的质量控制等为主要内容,实验诊断学的主要内容（四大体系）, 血液学检验 体液与排泄物检验 生物化学检验 病原体检验 免疫学检验,病人标本,血液 体液 分泌物 排泄物 组织,实验室检查、分析,血液学检查
5、生化检查 免疫学检查 微生物学检查 病理学检查,结合临床资料,临床诊断,实验诊断学进展和现状,基础学科和边缘学科发展，相互交叉渗透日益深入，实验手段和内容不断丰富 各种微型电脑自动化检测仪的应用 从手工操作发展到快速的高度自动化分析 从化学定性的筛选试验发展到高精密度的定量试验 从应用常量标本一次检测一个项目应用微量或超微量标本一次检验多个项目 从必须采血标本检测发展到有些项目经皮肤就可检测的无创伤性检测方法等,全实验室自动化(Total Laboratory Automation,TLA),西门子全自动生化分析仪系列,全自动免疫分析仪,实验诊断的影响因素和质量体系,一.分析前影响因素 生理因
6、素和生活状态、标本的采集和处理、项目的选择和医嘱等； 二.分析中影响因素 标本的质量与处理、人员的技能与学识、操作技术与方法、质控物 三.分析后影响因素,一.分析前影响因素,临床医师正确选择检验项目及合理填写化验申请单 临床医师明确检验项目的试验特性 医生必须将患者的所有信息 填写清楚 凡送检标本应注明标本类型 必须填写日期、医生姓名,护士在生化检测分析前质量控制中的作用 采血体位的影响： 止血带的影响： 溶血的影响： 输液的影响:远端原则 抗凝剂的影响： 种类不当，比例不准确，混合不充分 采血量不足：,一.分析前影响因素,3.病人的非病理因素影响 1、年龄： 2、性别： 3、妊娠： 4、血液
7、标本的采集的时间 ： 5、饮食、饮酒及浓茶、咖啡类饮料： 6、运动： 7、药物： 8：居住环境,一.分析前影响因素,4.样本采集及运送 1、样本采集时间 2、采样系统的使用 3、正确使用抗凝剂 4、标本的运送：尽快送检，贮存需注意低温、防止蒸发 、竖立放置、避免晃动、避光、隔绝空气、深冷冻再溶解后，应重复混匀数次 。,一.分析前影响因素,5.实验室标本的接收与处理 严格执行病人、化验单及标本收集器皿的核对制度 对检验申请单要认真审核。 收集符合要求的标本： 建立标本保管制度： 血清或（血浆）标本的处理方法 标本保存,一.分析前影响因素,临床检验标本的采集方法,血液标本的采集和处理 骨髓标本的采
8、集和处理 排泄物、分泌物、体液的采集和处理,一.分析前影响因素,标本的采集与处理 血液标本的采集和处理 1血液标本的种类： 全血、血清和血浆。 2采血的部位： 毛细血管、静脉、动脉。 注意：禁从静脉输液管中采血。,一.分析前影响因素,3采血时间： 空腹采血指进食8小时以上。 特定时间采血因人体生物节律在昼夜间 有周期性变化，故一天中不同时间所采的血 标本，检测结果也会随着变化，如激素、葡 萄糖等;如疟原虫、微丝蚴、治疗药物监测等。 急诊采血应标明急诊及时间。,一.分析前影响因素,4标本采集后的处理 （1）抗凝剂： 草酸盐（2mg-1ml）： 因与血中的钙离子结合形成不溶性草酸钙而起抗凝作用。
9、枸橼酸钠（5mg-1ml，3.2%或3.8%）： 用于血沉（1：4）、凝血（1：9）等检验，输血保养液。 肝素（肝素锂，0.1-0.2mg1ml）： 抑制凝血酶原转化为凝血酶，使纤维蛋白原不能转化为纤维蛋白。 用于常用于流变测定，血气酸碱分析及酶学检查。会引起白细胞聚集。 EDTA-K2、EDTA-Na2（1-2mg1ml）: 用于一般血液学检验,一.分析前影响因素,一.分析前影响因素,（2）及时送检和检测： （3）微生物检验的血标本： 即注入血培养皿中并要防止污染。 （二）骨髓标本的采集和处理 （三）排泄物、体液标本的采集及送检 详见各章,一.分析前影响因素,二、分析中影响因素： 标本处理、
10、仪器试剂、人员技能、操作方法、质控物与标准品、安全性与成本 三、分析后影响因素： 检测记录、结果书写、计算机输入、与临床沟通,实验诊断的临床应用与评价,选择灵敏度高和特异性强的检验项目,明确选择实验的目的,根据实验的特性,选择适合的实验,实验的评价和分析： （1）诊断性实验的常用评价指标 诊断灵敏度 诊断特异性 诊断准确度 预示值 临床应用性能分析评价（ROC曲线）,1。真阳性者（TP）经试验而被正确分类的患者的数目。 2。假阳性者（FP）经试验而被错误分类的无病试者的数目。 3。真阴性者（TN）经试验而被正确分类的无病的试者的数目。 4。假阴性者（FN）经试验而被错误分类的患病试者的数目。,
11、诊断灵敏度 患病试者的阳性百分率。 灵敏度=真阳性者/患病受试者的总数100% =TP/（TP+FN） 100% 诊断特异性 无病试者的阴性百分率。 特异性=真阴性者/无病受试者总数 100% =TN/（TN+FP） 100% 诊断准确度（实验总有效率），所有实验结果中正确的百分数。 总有效率 =（TP+TN）/（TP+FP+TN+FN） 100%,预示值为一项诊断试验确定或排除某疾病存在与否的诊断概率。预示值可以分为阳性预示值和阴性预示值，他们分别表示确定诊断或排除诊断的把握有多大，是诊断试验的评价指标。 阳性结果预示值，阳性结果中真阳性者的百分数。 PV+=TP/（TP+FP） 100%
12、阴性结果预示值，阴性结果中真阴性者的百分数。 PV-=TN/（TN+FN） 100%,ROC曲线及临床应用 受试者工作特征曲线（Receiver Operative Characteristic Curve ）改称为“临床应用性能分析评价图” 病人和非病人的定量数据以分布图形式表示。 所有数据列表以不同的限制为判断限，计算出各组数据的的真阳性率和假阳性率。 假阳性率为横坐标，真阳性率为纵坐标，将数据点与图上并连接各点，绘制成临床性能评价（ROC）曲线。,ROC曲线的主要作用,1.ROC曲线能很容易地查出任意界限值时的对疾病的识别能力。 2.选择最佳的诊断界限值。ROC曲线越靠近左上角,试验的准
13、确性就越高。最靠近左上角的ROC曲线的点是错误最少的最好阈值，其假阳性和假阴性的总数最少。 3.两种或两种以上不同诊断试验对疾病识别能力的比较。在对同一种疾病的两种或两种以上诊断方法进行比较时，可将各试验的ROC曲线绘制到同一坐标中，以直观地鉴别优劣，靠近左上角的ROC曲线所代表的受试者工作最准确。亦可通过分别计算各个试验的ROC曲线下的面积(AUC)进行比较，哪一种试验的AUC最大，则哪一种试验的诊断价值最佳。（最常用）,实验诊断的参考值范围与医学决定水平,参考（值）范围： 1、参考个体(Reference Individual) 依据临床对某检验项目的使用要求确定选择原则，以此选择的测定参
14、考值的个体。所有参考个体的集合为参考总体。 2、参考抽样组(Reference Sample Group) 从统计意义上，一定数量的参考个体是从参考总体中的一个抽样。在现今的参考值建立中，都是对参考抽样组作具体研究，在一定的可信限条件下，成为某项目的参考值和参考区间。,3、参考值(Refarence Value) 对一个参考个体进行某项目测定得到的的值为该个体的参考值，所有参考抽样组的各个参考值合起来即为参考值范围。 4、参考区间和参考限(Reference Interval or Reference Limit) 依据所有参考值的分布特性以及临床使用要求，选择合适的统计方法进行归纳分析后，
15、确定参考值范围中的一部分为参考区间，区间的两端为参考区间的限值，分为低参考限和高参考限。 一般情况下，常选择95%分布范围的大小表示参考值区间。例如 从2.5%位数到97.5%位数所在的区间。亦可从0%95%位数;或者选择99%的上限值。,1参考值： 是指对抽样的个体进行某项检测所得的值。 2参考范围：所有抽样组测得值的平均值加减其标准差。,医学决定水平（Medicine decide level ,MDL）是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式，如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施等。 医学决定水平与参考值的区别： 危急值,
