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1、呼吸系统X线诊断学 支气管病变+肺炎+胸膜病变,南华临床学院医学影像学教研室 文 建 荣 Tel:18973458258/8358103 Email：wen_jian_rong,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点： 掌握支气管扩张的影像学表现,支气管扩张症（1） (bronchiectasis),指支气管内径的异常增宽，为空腔性病变；少数为先天性，多数为后天性。先天性包括Katagener综合征（右位心-支气管扩张-鼻窦异常综合征,是纤毛无活动性综合征的一种,非常少见 ）、免疫球旦白缺乏、肺囊性纤维化先天性异常因素。后天性继发于肺结核、慢性肺炎、肺间质纤维化、胸膜增厚等。好发于两肺下叶、
2、左舌叶和右中叶。,病理 先天性的有管壁平滑肌、腺体和软骨减少或缺如。继发性的有感染 + 支气管阻塞 + 牵引 “支扩”发病机制： 先天性：管壁弹性纤维不足或软骨发育不全 后天性：感染 + 支气管阻塞 + 牵引 慢性感染 支气管壁破坏；上皮脱落 、管壁炎性细胞浸润、肿胀，周围有纤维组织增生。 支气管内分泌物淤积+长期咳嗽，支气管内压增高； 肺不张及肺纤维化 外在性牵引。,支气管扩张症（2）,【临床与病理】 咳嗽、脓痰、咯血，伴感染时可发热。病变广泛时可出现呼吸困难、发绀、杵状指,三、支气管扩张症（3）,(一)平片： 1.约10%病人胸部平片无明显异常改变。 2.肺纹理增粗、模糊，集拢和排列紊乱，
3、可见双轨征或蜂窝状阴影。类圆形透光区，0.53cm大小，内可有小液平。 3.肺不张和支气管扩张同时存在，多见于中叶，呈狭长三角形阴影，尖端连在肺门。 4.继发感染时可有斑片状或大片状实变阴影，边缘模糊。,(二)体层摄影 用于检查有可疑支气管扩张病人，往往发现扩张的存在。管腔粗细不均，柱状和集拢。,支气管扩张症（4）,(三)支气管造影 是确诊支气管扩张的存在，并显示其大体病理、病变类型和分布范围。 1.柱状：扩张的支气管近端与远端宽度相似，呈柱状、印戒征、指状征，或远端稍大，末端截断呈杵状改变，远端分支不易充盈造影剂。 2.囊状：病变支气管扩张呈囊状，严重者可呈葡萄串状，直径12cm，合并感染时
4、壁增厚、气液平。,支气管扩张症（5）,支气管扩张症（6）,【影像学表现】 曲张型 管腔扩张，粗细不一，壁增厚，呈波浪状、念珠状。 混合型 两型以上表现 【诊断与鉴别诊断】 平片、MRI诊断价值有限，诊断主要依靠HRCT,支气管扩张（示意图）,一、支气管扩张 Bronchiectasis,影像学表现,胸部平片检查作为初选，主要依靠CT确定本病的存在、类型和范围，尤其HRCT。,一、支气管扩张 *X线表现,（1）肺纹理改变：增多紊乱（2）支气管扩张： 囊状扩张 薄壁空腔呈蜂窝状、可有液平； 扩张而含气支气管 管状透亮影 （3）肺内炎症：纹理间伴有小斑片状模糊影,双肺支气管 囊柱状扩张,支气管扩张囊
5、、柱混合型（图）,支气管扩张 CT表现,正常时，支气管直径稍小于伴行同级肺动脉直径,支气管,肺动脉,支气管扩张 CT表现, 柱状型：扩张的支气管远端与近端宽度相近。,正常,印戒征,扩张的支气管环形管壁增厚，与相邻血管构成“印戒征”,支气管扩张 CT表现, 囊状型：扩张支气管远端的宽度大于近端，远端呈囊状膨大。,支气管扩张 CT表现, 静脉曲张型：扩张程度稍大于柱状,管壁有局限性收缩致支气管形态不规则，形似静脉曲张。,支气管径呈粗细不均的串珠样改变,支气管扩张囊、柱混合型,（三）诊断与鉴别诊断 支气管扩张症结合临床有长期慢性咳嗽、咳大量脓痰和咳血的病史及X线、CT检查所见不难做出诊断。但需与特发
6、性肺纤维化后期的蜂窝肺相鉴别，蜂窝肺囊壁较厚、无液气平，且与支气管走行无关。蜂窝肺患者多为60岁以上的老年患者。,呼吸系统X线诊断学 肺炎,南华临床学院医学影像学教研室 文 建 荣 Tel:18973458258/8358103 Email：wen_jian_rong,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点： 掌握大叶性肺炎的临床病理与影像学表现 掌握支气管肺炎的临床病理与影像学表现 掌握间质性肺炎的临床病理与影像学表现,学习难点,本节学习中的难点： 支气管肺炎、间质性肺炎的影像学表现,肺炎的分类,引起肺部急性炎症的病原有细菌、病毒、真菌、原虫、寄生虫，其它原因有过敏、理化因素及放射线等。
7、根据X线以及病理大体形态，肺炎分为大叶性肺炎、支气管肺炎（小叶性肺炎）和间质性肺炎。 由于各种肺炎有时有其特征性表现，因此需要了解不同原因肺炎的影像表现。,影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值,X线平片是诊断肺炎的主要方法，其价值为： 可确定肺部有无病变 可确定病变部位 可了解病变的动态变化 了解有无合并症 观察治疗效果和判断预后,影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值,肺炎主要采用X线平片检查。 CT检查主要用于肺炎合并症的诊断以及X线诊断困难的病例。 肺炎的病原诊断需根据临床以及病原学检查。 影像检查可以提供鉴别诊断的可能范围。 数字化的影像技术具有较高的应用价值（CR、DR），可提高图像的质量、可
8、防止交叉感染。,一、大叶性肺炎（1） lobar pneumonia,是细菌性急性肺部炎症，致病菌多为肺炎双球菌，冬春季发病较多，多见于青壮年。,一、大叶性肺炎（2） lobar pneumonia,病理为不同形态及范围的渗出与实变 分为四期： 一、充血期：肺泡壁毛细血管扩张、充血、肺泡内浆液性渗出。 二、红色肝变期：肺泡内有大量纤维蛋白及红细胞等物渗出，肺组织实变，切面呈红色肝样。 三、灰色肝变期：肺泡渗出物中红细胞减少，大量白细胞代之，切面呈灰色。 四、消散期：肺泡内渗出物逐渐吸收，肺泡重新充气,病灶多在2周内吸收，少数可延迟到12月，偶尔可机化，由于抗菌素广泛应用，这种典型的病理分期已不
9、多见，以轻症或或不典型病例多见。,大叶性肺炎大体标本,一、大叶性肺炎（3） lobar pneumonia,【临床表现】 急、高热寒战、胸痛、铁锈色痰、血白细胞总数和中性白细胞明显增高。影像表现晚于临床症状,一、大叶性肺炎（4）,【X线表现】 X线征象较临床症状出现晚312小时 充血期 纹理增多、透过度略低 实变期 1.呈肺叶或肺段性实变阴影，累及不同肺叶或肺段其形态各不相同。 2.密度均匀，肺纹不能显示，内可见支气管气象 3.靠叶间胸膜面边缘清晰，其余边缘模糊。 4.实变部位肺体积略大或正常，无明显缩小。 5.下肺病变可有膈肌动度减弱或轻微升高。 消散期 密度逐渐减低，不均匀、 斑片状、索条
10、影， 吸收不全者可残留纤维索条瘢痕状偶演变为机化性肺炎,大叶性肺炎线图,右中上肺野范围致密影，密度不均 下缘清楚、锐利 横裂、气管无移位 可见支气管气象,右上叶大叶性肺炎 实变期,右中叶大叶性 肺炎（实变期）,右中叶范围 三角形密影 尖端指向外上 上缘清晰、锐利，外下缘不清 右下心缘不清 支气管气象,左上肺大叶性肺炎（实变期）,右下叶大叶性 肺炎（实变期）,右侧中下肺野可见大片致密影 中外带部分密度较高 上缘不清 右下心缘清晰 外1/2右膈面不清,左下叶大叶性肺炎（实变期）,右上肺大叶性 肺炎（消散期）,右上肺病变消散不均，表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影,右上肺大叶性肺炎（消散期）,诊
11、断与鉴别诊断 实变期和消散期病变应与肿瘤的阻塞性肺不张和阻塞性肺炎鉴别。,M 73Y 阻塞性肺炎,二、支气管肺炎（1） （ bronchopneumonia）,又称小叶性肺炎 （lobular pneumonia） ，常见致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌。多见于幼儿、老年人或慢性病长期卧床者,二、支气管肺炎（2） （ bronchopneumonia）,【临床与病理】 急、高热寒战、咳嗽、泡沫粘液脓性痰、胸痛，重者可出现呼吸困难或紫绀 病理：以细支气管为中心的化脓性炎症，细支气管壁充血、水肿，肺间质内炎性浸润、肺小叶渗出和实变的混杂病变 ，两肺散在分布，可融合成大片、可有细支气管阻塞性气肿
12、或肺不张（小叶性肺气肿或不张）。,小叶性肺炎大体标本,二、支气管肺炎（3） （ bronchopneumonia）,X线表现 一、两肺纹理增粗、模糊。 二、两下肺内、中带见沿着肺纹理分布的颗粒状、小斑片或斑点状阴影，可融合成大片状。整个病变密度不甚均匀，边缘模糊不清，单个病灶中央部密度较高，可有小空洞，但较少见。 三、可有小叶性肺不张，但影像上与小叶性炎变难以区别。亦可有小叶性肺气肿。 四、部分病例可有肺门模糊、淋巴结肿大或少量胸腔积液。,支气管肺炎,两下肺内、中带见沿着肺纹理分布的颗粒状、小斑片或斑点状阴影，整个病变密度不甚均匀，边缘模糊不清。,支气管肺炎表现-常见,双肺中下野内中带 肺纹理
13、增强模糊 沿肺纹理分布小片状模糊影,支气管肺炎表现-特殊,小儿肺门影增大模糊 局限性肺气肿（症状重而肺部体征较轻）,支气管肺炎,双侧中下肺野弥漫斑片状模糊阴影，部分融合成大片状,两下肺野弥漫斑片状模糊阴影,支气管肺炎,双肺纹理弥漫性增粗，可见多发大小均匀的小斑片影,双肺纹理增粗，右肺可见含气液平空洞,新生儿吸入性肺炎,支气管肺炎合并心衰,支气管肺炎。CT肺窗像（A）见双下肺沿支气管走行片状密度增高影，纵隔窗像（B）见气道通畅,不同层面CT肺窗像显示双肺多发斑片状密度增高阴影,三、间质性肺炎（1） (interstitial pneumonia),是肺间质性炎症，由细菌或病毒感染所引起，小儿较成
14、人多见，往往继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病；成人多为肺间质纤维化。 炎症主要累及细小支气管壁、周围组织及肺泡壁。为浆液性渗出及炎细胞浸润，引起细小支气管的不同程度狭窄或梗阻，出现肺不张或肺气肿。 婴幼儿间质组织发育良好，肺泡弹力组织不发达 临床症状比较轻，主要有发热、咳嗽、气急、鼻翼煽动等，但呼吸系统体征较少。,三、间质性肺炎（2） （interstitial pneumonia),病理： 小支气管壁及肺间质炎症细胞浸润 淋巴管、淋巴结炎症 肺泡也可轻度炎性浸润,小支气管部分 或完全阻塞,肺气肿 肺不张,急性间质性肺炎大体病理标本,三、间质性肺炎（3） （interstitial
15、pneumonia),【X线表现】 一、病变较广泛，常累及两肺门区及中下肺野，肺尖及外周肺野常不受累。 二、肺纹理增粗，清晰或模糊，走行僵直，并交织呈网状，可伴有小点状阴影（间质增厚） 。 三、肺门结构模糊，密度增高，轻度增大。 四、细小支气管梗阻引起弥漫性肺气肿或肺不张表现。 五、消散较实变性炎症慢（先粟粒结节，后紊乱纹理），慢性病例可导致肺间质纤维化,间质性肺炎-X线表现,肺纹理增粗模糊 肺纹理交织成网 肺纹理间小点状影 肺门增大模糊 弥漫性肺气肿,小儿间质性肺炎 肺气肿,正常参照,间质性肺炎-CT表现,支气管血管束增粗模糊 磨玻璃样阴影 小片状模糊炎症 肺门淋巴结增大,两肺广泛间质性肺炎
16、CT（肺间质纤维化并肺气肿）,间质性肺炎CT,两肺纹理多乱，并间有小点状或毛玻璃状病灶,四、过敏性肺炎（1） (allergic pneumonia),机体对某种物质过敏所引起的肺部炎症。又称吕弗留综合征(Loffler Syndrome)。过敏源可为花粉、寄生虫毒素、霉菌孢子、鸽子粪及某些药物。 基本病理改变为渗出性肺泡炎和间质性肺炎，嗜酸细胞浸润及神经血管性水肿。 症状多数较轻微，可有轻咳、低热、全身不适。不经治疗可自行消退。以肺游走性阴影及外周血内嗜酸细胞增高为其特征。,X 线 表 现 一、肺纹理增粗、模糊，伴有线状、网状阴影及颗 粒状病灶。位于两下肺野或者中下肺野。 二、两肺广泛性粟粒状阴影，边缘不清楚，以两种 中下肺野较密集，肺尖区可无病灶。 三、云雾状、边缘模糊、密度稍高的阴影，常多发， 呈游走性，数日内一处病灶吸收，另一处出现新 发病灶。 四、本病需与支气管炎、间质性肺炎、肺结核相鉴别,四、过敏性肺炎（2） (allergic pneumonia),
