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1、胃食管反流病（GERD） Gastroesophageal reflex disease,宜昌市第二人民医院 消化内科 蔡 露 2015.5.28,定义 发病机制 临床表现 诊断 治疗 几个相关的问题,GERD定义,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020,GERD是胃内容物反流导致的 不适症状和/或并发症,反流症状引起患者不适 是GERD诊断的关键,不适症状(troublesome symptom),反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状；反之不足以诊断GERD 流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适
2、轻度症状在1周中 2天 中度、重度症状在1周中 1天 在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定,GERD的疾病谱组成,反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ),内镜下可见食管远段黏膜破损 可以并发食管溃疡、狭窄和出血 按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级,反流性食管炎A级,食管粘膜破损长径0.5cm,反流性食管炎B级,食管粘膜破损长径0.5cm，但病灶间无融合,反流性食管炎C级,食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁， 食管周径75%,反流性食管炎D级,食管粘膜破损融合，且范围75的食管壁,非糜烂性反流病 （Non-Erosive Reflux Dis
3、ease ，NERD ）,又叫内镜阴性反流病 存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损 最常见，约占GERD的70%,Barrett食管,组织学：食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。 内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红色，分布可呈环形、舌形或岛状。 发展为食管腺癌的危险性增加。,抗反流屏障 下食管括约肌 (LES) TLESR 低张LES H+ and LES 膈肌角 膈食管韧带 His角,食管清除能力 蠕动 重力 唾液 食管粘膜屏障 上皮屏障 后上皮屏障,胃排空,HCl,Pepsin,Pancreatic enzymes,GERD发病机制,食道下端
4、括约肌（lower esophageal sphincter,LES）,食管末端的34cm长的环形肌束 正常人休息时压力为1030mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩 GERD患者 食管下括约肌松弛 一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁 影响LES压力降低的因素 激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等） 食物（高脂肪、巧克力、咖啡） 药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱),NERD的发病机制,食道高敏感性 食道上皮间隙增宽 食道持续收缩,acid pepsin bicarbonate,Nerve ending,1,2,3,Tight cell junction,Widened cell ju
5、nction,Acid is central to GERD symptoms,Acidpeptic attack (1) weakens cell junctions (2) leading to a widening of cell gaps and thus allowing increased acid penetration (3),acid pepsin bicarbonate,4,5,Nerve ending,Penetration of acid and pepsin allows contact of acid with nerve endings (4) and disru
6、pts intracellular mechanisms leading to cell rupture and further mucosal damage (5),Acid is central to GERD symptoms,临床表现,GERD的主要症状是烧心、反酸、胸骨后疼痛； 反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉； 烧心是指胸骨后烧灼感； 其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种: ： 上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等。 食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等。,并发症,食道腺癌,食道狭窄,食道溃疡,GERD是胃内容物反流导致的 不适症状和/或
7、并发症,食管综合征,食管外综合征,症状综合征,食管损伤综合征,可能相关,明确相关,典型反流症状 反流相关胸痛,反流性食管炎 反流性食管狭窄 Barrett食管 食管腺癌,反流性咳嗽 反流性喉炎 反流性哮喘 反流性牙侵蚀,咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020,诊 断,内镜诊断 PPI试验 24h pH监测 食道测压 食道滴酸试验 其他,内镜检查,反流性或糜烂性食管炎最准确的方法 诊断Barrett食管 食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法,反流性食管炎内镜下LA分型,LA-A,LA
8、-B,LA-C,LA-D,PPI试验,适应症： 拟诊患者不愿或不能接受内镜检查； 拟诊患者内镜检查阴性； 怀疑反流相关的食管外症状患者； * PPI试验对第、种情况有重要辅助诊断价值，并同时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择。,PPI试验,诊断方法： 建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用，疗程1-2周。 服药后症状明显改善, 考虑为与酸相关的GERD 服药后症状无明显改善 10-30% 抑酸不充分 30-60% 非酸性反流物诱发 30-80% 无反流,24h食道pH监测,有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系 临床上一般主张在内镜检查和PPI试验之后，仍不能确
9、定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况 提高反流检测的敏感性： 无线Bravo胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)、食管阻抗检测,24小时pH监测结果,24hpH4的次数（3.45 ） 24hpH4超过5min的反流次数(47) pH4的最长时间(19.8min) 24h内pH4的时间(总、立位、卧位) 症状指数（50） (与反流相关的症状次数占总症状次数的百分比) DeMeester积分（总分14.72）,正常食管24小时pH监测图,生理性反流：24小时反流50次，食管内pH 4.0的总时间1小时。,GERD患者24小时pH监测反流与烧心同步,病理性反流：24小
10、时反流50次，食管内pH4.0的总时间1小时。,无线BRAVO pH胶囊,无线BRAVO pH监测的优点,在体内留置时间长（48h） 减少了患者插管时的不适感 避免了鼻出血、吞咽困难 消除了行动不便和尴尬感 降低假阴性率,食管测压 不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能 正常LES静息压为1030mmHg，LES6mmHg易导致反流 有助于食管pH电极定位 抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果 食管滴酸试验 在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性,其他： 核素扫描 食管吞钡X线检查 诊断本病敏感性不高 诊断食道裂孔疝有价值,诊断标准,GERD 症状24h食管ph监测 24h食管胆汁
11、反流监测 症状滴酸试验（或PPI一周治疗） RE 症状内镜检查 NERD： 症状24h食管ph监测胃镜,鉴别诊断,心源性胸痛 GERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，需要与冠心病进行鉴别 食管癌 功能性烧心 有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据 内镜检查无食管黏膜损伤 食管测酸阴性及症状指数50% PPI试验性治疗无效,治疗,目的 控制症状 减少复发 防止并发症,方法 改变生活方式 药物治疗 手术治疗,一般治疗,改变生活方式和饮食习惯 避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅 抬高床头 减肥 禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒 避免服用降低LES压力及影响胃排空的药物 抗胆碱能药
12、、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂 多巴胺受体激动剂、茶碱、2肾上腺素能受体激动剂,药物治疗,抑酸药 首选PPI，快速缓解症状，RE愈合率高 标准剂量的2倍，疗程812周 用法： 递减法：一步到位，足量治疗，逐渐减量 递增法：逐渐增加剂量 H2受体拮抗剂 快速抗药反应 轻型患者,抑酸药,抑酸药使食道内pH4.0 的时间与愈合密切相关 如果pH4.0每天持续20-22小时,将有90%的糜烂性食管炎愈合 食道内pH值与胃内pH值相关,药物治疗,促动力药 机制为增加LES压力、改善食管蠕动功能，促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流 单独使用疗效有限，为辅助用药 胃复安 多潘立酮 莫沙必利、西沙必利 粘膜
13、保护剂 铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用 替普瑞酮、瑞巴派特,药物治疗,初始治疗 维持治疗 食管炎很难彻底治愈，复发率高达70%80%，需维持治疗 PPI效果最好 建议用药1年或更长 按需治疗（on-demand）,药物治疗,药物治疗进展 新型PPI制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制剂 钾竞争性的酸阻滞剂(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s) GABA受体激动剂：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR 其他：H3受体拮抗剂、CCK2受体拮抗剂等,内镜下治疗,内镜下胃底折叠术 腔内胃底折叠术 内镜下全层折叠术 Stretta射频治疗 注射治疗 内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等） “看门人”抗反流系统(gatekeeper refux repair system)：在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀的水凝胶假体 *各种方法尚不成熟，远期疗效不确切,内窥镜下缝合,射频治疗,内窥镜下注射假体,手术治疗,适应症 严格内科治疗无效者 虽内科治疗有效但患者
