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1、CR/XDRCR/XDR的挑战，我们真的了解吗？的挑战，我们真的了解吗？ -XDR流行病学简介及应用 卓超 全国细菌耐药监测南区技术分中心 广州呼吸疾病研究所 4 XDR定义 Magiorakos AP,et al.Clin Microbiol Infect. 2012 Mar;18(3)268-81. 欧洲疾病预防控制中心（ECDC）和美国疾病控制与预防中心（CDC）对耐药菌的定义： (耐药是获得性耐药，不包括天然耐药) 多重耐药 multi-drug resistance（MDR） 对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）在推荐进行药敏 测定的每类抗菌药中，至少1种
2、不敏感，即认为此类抗菌药耐药 广泛耐药 extremely-drug resistance（XDR） 除12类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对 所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR） 全耐药 pan-drug resistance（PDR） 对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感 MDR XDR PDR 5 常见XDR菌种类 XDR肠杆菌 （ XDR Enterobacterium ） XDR鲍曼不动杆菌 （ XDR Acinetobacter baumannii ） XDR铜绿假单胞菌 （ XDR Pseudomonas aeruginosa ） X
3、DR嗜麦芽窄食单胞菌 （ XDR Stenotrophomonas maltophilia ） Carbapenemases Carbapenemases from prevention to treatment Carbapenemases from (not) detection to control Update on OXA carbapenemases (Europe) NDM dissemination (India, Pakistan,China) KPC around the world Why are some carbapenemases successful? Why a
4、re some carbapenemases more successful than others? Beta-lactamase and breakpoints: do we have the right ones? 24th ECCMID XDR铜绿假单胞菌耐药机制包括产生多种-内酰 胺酶尤其是碳青霉烯酶、外排泵高表达、靶位改 变和外膜蛋白改变，其生物膜的形成对抗菌药物 的体内敏感性也有重要影响。 嗜麦芽窄食单胞菌具有多种位于染色体、质粒、 转座子、整合子的耐药机制。 包括产生多种-内酰胺酶、多重耐药外排泵、与磺 胺类耐药相关的I类整合子及ISCR元件、多重耐药 葡萄糖磷酸变位酶（Spg
5、M）、外膜通透性降低、 与喹诺酮类相关的SmQnr决定簇、拓扑异构酶和 促旋酶基因突变等。 XDR铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌常由多种耐药机制共同作用导致 1.Zavascki AP, et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2010,8(1):71-93. 2.Alvarez-Ortega C, et al. Virulence, 2011,2(2):144-6. 3.Sanchez MB,et al. Future Microbiol,2009,4(6):655-60. 4.Brooke JS. Clin Microbiol Rev,2012,25(1):
6、2-41. 多重耐药 外排泵 -内酰胺酶 喹诺酮类相 关SmQnr 决定簇 外膜通透 性降低 拓扑异构酶 和促旋酶基 因突变 磺胺类耐 药相关的I 类整合子 多重耐药 葡萄糖磷 酸变位酶 针对XDR，临床怎么办？ 临床首诊的诊断评估？ 经验性用药的选择？循证医学证据来源？ 病原学明确后，最佳治疗方案的确定？ 医务人员最希望获得的抗感染相关的内容 问题：您希望耐药革兰阴性菌感染诊疗手册包含以下哪些内容？ 选项：耐药革兰阴性菌感染的流行病学；耐药机制；病原体涂片、培养；免疫学检查，如PCT、C-反应蛋白；微生物学报告的解读；病原体表型的检测；常用药物介 绍及使用方法；推荐治疗方案；耐药革兰阴性菌感
7、染的控制；其他 其他包括：标本可靠性的判定、不同革兰阴性菌用药治疗疗程、不同耐药菌感染的临床特征、感 染部位及严重程度分级、感染前的早期表象、联合应用的方法、疗效不佳时，如何分析原因，药 物抑或病原菌问题？临床实例分析，全国各地区应用抗生素治疗情况结果汇总等 比例% 美国2006-2012年SENTRY监测耐药菌检出情况 根据美国SENTRY细菌耐药性监测网数据显示： XDR-肠杆菌科细菌耐药率从2006年0.5%上升至2012年1.5%（P0.001） 产产KPCKPC酶菌株全国流行情况酶菌株全国流行情况 爆发流行的地方爆发流行的地方 散发报道的地方散发报道的地方 ZhengzhouZhen
8、gzhou WuhanWuhan NanjingNanjing ShanghaiShanghai Zhejiang provinceZhejiang province (seven cities)(seven cities) HefeiHefei HongKongHongKong Taiwan provinceTaiwan province BeijingBeijing Haer binHaer bin Qi. Y. 2010 JACQi. Y. 2010 JAC Fujian Fujian 流行病学-国内数据-产KPC酶菌株 QW Yang, 2014 ECCMID poster 542 C
9、arbapenemase-producing Enterobacteriaceae in China up to now CRE在全国各地区的流行病学 (分离率4.6%) 2013年卫生部耐药网数据 全国CR-ECO分离率 （1.6%） 1.7% 全国CR-KPN分离率 （4.9%） 6.1% XDR-E在全国各地区的流行病学 (分离率3.1%) 0 2 4 6 8 10 12 全国 北京 天津 山西 河北 内蒙古 吉林 黑龙江 辽宁 广东 广西 海南 重庆 贵州 云南 四川 上海 江苏 山东 浙江 福建 河南 湖北 湖南 江西 安徽 新疆 陕西 甘肃 宁夏 青海 XDR-E XDR-E 20
10、13年卫生部耐药网数据 4.4% 流行病学-国内数据鲍曼不动杆菌 根据中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示： 2012年，CR鲍曼不动杆菌*检出率为61.4%；CR铜绿假单胞菌*检出率为27.1% ； CR肠杆菌*检出率为4.4% 。值得注意的是，近年来 CR鲍曼不动杆菌*检出率从49.3%（2008年）显著上升至61.4%（2012年）。 监测还发现，XDR-GNB在部分医院中有相对集中的趋势，例如XDR-鲍曼不动杆菌主要分布于重症监护病房或烧伤病房。 1.汪复等. 中国感染与化疗杂志,2013,13(5):321-330. 2.胡付品等. 中国感染与化疗杂志,2012,12(5):32
11、1-29. 重症监护病房 烧伤病房 耐药率 2013全国XDR-AB分离率 0 5 10 15 20 25 30 35 40 全国 青海 天津 宁夏 贵州 福建 安徽 海南 新疆 云南 江西 湖南 广西 河南 广东 山东 黑龙江 内蒙古 吉林 甘肃 四川 山西 辽宁 江苏 湖北 河北 上海 重庆 陕西 北京 浙江 MDR-AB 分离率 71.2%；XDR-AB 分离率24.2% 2011年CHINET XDR-AB:21.7% 2013年卫生部耐药网数据 MDR或XDR-鲍曼不动杆菌在BSI比例上升 23 12 9 7 6 5 3 3 2 2 28 eco sep kpn sho sau sh
12、l aba pae ecl efm other 2013年卫生部监测网血培养前十位细菌分布(155940) 49.1% XDR-AB 分离率占14.2% Outcome of HAP patients with A. baumannii in South China Outcome Aba from blood and sputum （n=37） Aba from sputum （n=53） Improve 10（27.0%） 29（54.7%） Failure 27（73.0%） 24（45.3%） 7-day death 21（56.8%） 2（3.8%） Zhuo C, submitte
13、d in JAC XDR-GNB感染的临床检测 临床检测 检测方法 临床微生物实验室采用纸片扩散法、琼脂 稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测 系统，对临床分离菌进行药物敏感性表型检 测，从而判定菌株是否为MDR、XDR及PDR 菌株 对于XDR菌株，尽可能测定抗菌药对细菌 的MIC值，以作为联合抗菌药物选择及剂量 确定的依据。 各类细菌药敏试验的抗菌药品种及药敏结果 判定折点通常遵循美国临床与实验室标准研 究所（CLSI）、欧洲抗菌药物敏感性试验委 员会（EUCAST）或美国食品药物管理局 （FDA）的指南。 结果判读 XDR感染诊治与防控专家共识.2014. MIC值检测：实现临床抗感染
14、由正确向准确的过渡 Forest plot depicting the risk ratios (RR) of all-cause mortality of patients with infection with high-MIC versus low- MIC Gram-negative isolates. Falagas M E et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2012;56:4214-4222 Treatment Options for CRE/KPC Combination Therapy is the Mainstream High-dos
15、e and prolonged-infusion carbapenem therapy as part of a combination regimen for CRE with carbapenem MICs 4 mg/L Carbapenem-based combinations Plus colistin, tigecycline, or an aminoglycoside Colistin-based combinations Plus a carbapenem, tigecycline, or an aminoglycoside Tigecycline-based combinati
16、ons Plus gentamicin or colistin Double-carbapenem therapy = “doripenem + ertapenem” Tzouvelekis LS, et al. Clin Microbiol Rev 2012;25:682-707. 临床荟萃分析：CRE对碳氢霉烯MIC8时，碳 氢霉烯单药治疗失败率约75%左右 Tzouvelekis LS, et al. Clin Microbiol Rev 2012;25:682-707. 我国CRE对IMP的MIC分布(26264) 2013年卫生部耐药网数据 CR-ECO的MIC分布(7151) 2013年卫生部耐药网数据 CR-KPN的MIC分布(8490) 2013年卫生部耐药网数据 XDR-肠杆菌科细菌的MIC分布(4970) 2013年卫生部耐药网数据 XDR-KPN的MIC分布(2731) 治疗前替加环素M
