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1、不良事件报告培训,内容一览,一、二级甲等综合医院评审标准中关于不良事件的条款 二、不良事件的定义 三、不良事件的分类 四、不良事件报告制度与流程 五、不良事件管理模式 六、不良事件管理中存在的问题,一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良事件的条款,3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（） 【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4.每百张开放床位年报告10件。 5.
2、医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。,一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良事件的条款,【B】符合“C” ，并 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 3.每百张开放床位年报告15件。 4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告20件。 3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。,一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良事件的条款,3.9.2 有激
3、励措施，鼓励不良事件呈报。 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（） 【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。 2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。 3.严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。 【B】符合“C”，并 1.激励措施有效执行。 2.使用卫生部医疗安全（不良）事件系统报告。 【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。,一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良事件的条款,393 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行
4、有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。 3931 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。 【】 1定期分析安全信息。 2对重大不安全事件进行根本原因分析。,一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良事件的解读,【】符合“”，并 1利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 2对改进措施的执行情况进行评估。 【】符合“”，并 应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。,二、不良事件的定义,医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作
5、的正常运行，影响医务人员人身安全的因素和事件。,二、不良事件的定义,医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动过程中，因医疗行为而非疾病本身造成患者的损害或虽未造成损害但导致病人延期出院等不良诊疗行为，包括诊断、治疗护理的失误及相关的设施、设备引起的损害。,二、不良事件的定义,最早在美国提出 指“由医疗行为导致患者受到伤害。与疾病的自然转归相反，其延长了患者的住院时间，或对患者造成损害，或两者皆有。” 特点：包涵范围广 我国尚无确切、统一的定义,三、医疗安全（不良）事件分类,（一）医疗安全（不良）事件 （二）护理安全（不良）事件 （三）感染相关安全（不良）事件 （四）药品安全（不良）事件 （五）器
6、械、设备安全（不良）事件 （六）服务及风纪安全（不良） （七）消防或医院人员财产安全的不良事件,三、医疗安全（不良）事件分类,（一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。 （二）治疗、检查或手术后异物留置体内。 （三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。 （四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 （五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件。 （六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。 （七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 （八）压疮、坠床、跌倒事件。,三、医疗安全（不良）事件分类,（九）管路事件：
7、管路滑脱、自拔事件。 （十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。 （十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通不良。 （十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。 （十三）检查、治疗或手术后神经受损。 （十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。 （十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。 （十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。,三、医疗安全（不良）事件分类,（十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 （十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事
8、件。 （十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。 （二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。 （二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 （二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。 （二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松动等。 （二十四）其它事件：非上列之异常事件。,四、不良事件报告制度及流程,哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达29
9、0亿、60亿 。,四、不良事件报告制度及流程,（一）必要性 1、国家医疗相关法律法规的规定； 2、医疗环境（医患关系）改变的产物； 3、医院发展的需要； 4、提高医疗质量管理水平（质量管理理念创新、质量检查方法改革）的必然步骤； 5、医院领导高度重视。,四、不良事件报告制度及流程,（二）目的 1、 通过报告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。 2 、医疗安全（不良）事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施，防患于未然。 3、便于职能（质量监管）部门运用质量管理工具进行管理，持续改进。 4、提高临床医护、医技人
10、员自身技术水平。,四、不良事件报告制度及流程,（三）原则,非惩罚性,自愿性,公开性,保密性,四、不良事件报告制度及流程,（四）报告形式,四、不良事件报告制度及流程,(五)报告主体,四、不良事件报告制度及流程,1、医疗安全（不良）事件上报、处置流程 2、医疗安全（不良）事件登记报告表,四、不良事件报告制度及流程,（六）时限要求 1、早发现早报告 2、一般事件报告时限为2448小时以内； 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在2448小时内补填不良事件报告表。 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡
11、、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠纷等）紧急情况使用。 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首先报行政总值班,四、不良事件报告制度及流程,（七）意义 1、及时发现问题，避免纠纷发生 2、有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进 3、有利于卫生行政部门监督，制定相应规范,四、不良事件报告制度及流程,（八）奖惩 每年由医疗质量与安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。 1、定期对收集到的安全（不良）报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。 2、对提供安全（不良）报告较多的科室
12、给予奖励。 3、对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，在评优晋升时给予优先。 4、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。,五、不良事件管理模式,（一）践行“1+3”质量管理模式,发现一个问题,找到一个根本原因,完善或建立 一套制度和流程,分享一批人,五、不良事件管理模式,（二）PDCA闭合式管理,五、不良事件管理模式,持续检查,动态检查,上交报告,不良 事件 信息,（三）管理信息获取方式,六、不良事件管理中存在的问题,（一）存在问题 1、医院缺乏预先发现医疗安全事件的方法 2、缺乏医疗安全保障的长效机制 3、医疗事故、医疗纠纷多为事后处理 4、医疗安全信息的分散性 5、职工对不良事件重视程度不高，无积极性 6、不良事件上报渠道单一，达不到信息化 7、监管部门对不良事件收集后分析、处理力度不够 8、新质量管理工具的使用存在差距,六、不良事件管理中存在的问题,（二）应对措施 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工知晓率。 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积极性。 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不良）事件上报信息系统。,Thank You!,
