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1、1,针灸治疗中风 广州中医药大学 赖新生教授,2,一、概念,【概念】中风是以突然昏仆，不省人事，口眼歪斜，半身不遂或轻者不经昏仆，仅以口眼歪斜、半身不遂，语言蹇涩为主症的一种疾病。 西医学的脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑血管痉挛、面神经麻痹等病，可参照本篇辨证施治,3,发病最快，恢复最慢，死亡最多，致残最重 风与火合故快，瘀与痰痹阻故最慢 病为大厥，“厥则暴死”，故死亡最多 “本皆内伤积损颓败而然”（景岳全书），故致残最重,4,二、病因病理,1、 脑血管疾病病因 总的病因：血管壁病变的基础上血液成分和/或血流动力学改变 注：血管壁病变：最常见为动脉硬化（动脉粥样硬化和高血压动脉硬化两种） 心脏
2、及血液动力学改变：高血压、低血压、心衰、房颤、传导阻滞 血液成分改变：血粘度高，如高脂血症、高血糖症、高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增多症等；凝血机制异常，如血小板减少性紫癜、应用抗凝剂等。 仅少数脑部病变，如先天畸形、外伤、肿瘤等。,5,2、中医病因 在公元前14世纪的甲骨文内就有风疾、武丁因疾首而占卜。 公元前3世纪吕氏春秋记载有鲁国人孙绰有专治半身不遂的病（偏枯），并谓起死回生。 史记仓公列传中已有中风医案。 王符氏潜夫论也有“贾谊病于偏枯婉疥之疾”的记载。 淮南子“大忧内崩”已注重到精神作用致中风的重要性。 金匮要略的“中风历节病脉证并治”可看作正式将本病名为中风，而且
3、设为专论。确立的中风是内外合邪，脏腑功能失调而致。“邪在于络，肌肤不仁，；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言口吐涎”。,6,千金翼方孙思邈注重内风，“人不能用心谨慎遂及风病，半身不遂，言语不正，庶子皆发，此为猥退病当须绝于思虑，省于言语，无于无为，乃可求愈。若还同俗类，名利事务，欠才色为心者，幸勿苦是医药，徒劳为病耳。” 唐宋以后至明清，尤其金元时代学术争鸣，突出“内风”立论，但对于内风的原因，看法不同。 内风三家 刘完素：肾水不足，心火暴盛主火 李东垣：形胜气衰，木令自病主气 朱丹溪：温土生痰，痰生热，热生风主痰 清王清任医林改错：“元气不足”中风发病的“根本因素”。
4、“中风非风”，“散风，清火，顺气化痰之方，今人遂用，仍然无效”。 气虚血瘀论：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而癖”。治疗上“专补气者，气愈补而愈癖”，应补气活血以通血道”，使元气直达病所才能达到治疗的目的。,7,【病因病机】 1.积损正衰，耗散精气 2.情志所伤，化火生风 3.湿痰内生，化热生风 4.正气不足，外风入中,8,【辩证分型】 1 中络：半身或一侧手足麻木、肌力弱，口眼喎斜，言语不利者； 2 中经：半身不遂，口眼喎斜，舌强言謇或不语，偏身麻木而神志昏蒙者。 3 中腑：半身不遂，口眼喎斜，舌强言謇或不语，偏身麻木而神志恍惚者。 4 中脏：神昏或昏愦，半身不遂，口眼喎斜，神
5、志清醒后有强言謇或不语者,9,中脏腑病位较深，病情较重。根据病因病机不同，又可分为闭证和脱证。 闭症：证见神志不清，牙关紧闭，两手握固，面赤，气粗，喉中痰鸣，大便秘结，脉象滑数或弦滑。 脱证：证见昏沉不醒，目合，口张，手撒，遗尿，鼻鼾，息微，四肢逆冷，脉细微或沉伏。如见冷汗如油，面赤如妆，脉微欲绝或浮大无根，是真阳外越之象，为危候。,10,三、临床分析,1、中风先兆： “一二月前，或三五月前，非时足胫上忽酸重顽痹，良久方解，此将中风” 部分短暂性脑缺血发作符合中分先兆症。,11,2、缺血性中风 1）脑血栓形成 偏瘫意识障碍 2）脑血栓的基础上导致 （脑神经组织 脑梗塞、脑动脉堵塞 发生缺血性坏
6、死 而发病） 3）脑梗塞发生部位一以大脑中动脉闭塞最多见，其次为大脑后动脉、大脑前动脉以及小脑的主要动脉。 病理：4-6小时脑组织缺血与水肿 坏死 1-2周脑水肿减轻，坏死组织液化 8-10周后形成软化灶,12,4）四个要点： 50岁以后发病 男性较多 常于休息、静止或睡眠时发生症状 常有先兆症状：如头晕，一侧肢体麻木或无力等，在血压的低时更容易发生。（容易忽视）,13,CT上： 早期无阳性征。25-50%早期见到穿支动脉供血区密度减低，但边缘模糊。 24小时至2周：24小时大部分出现典型脑梗塞征象，与血管分布相一致的低密度区。1周后低密度区边界更清，密度减低。 2-3周后，出现“模糊效应”。
7、 慢性期出现软化灶，周围有脑萎缩。,14,MR： 缺血6小时内高信号（细胞毒性水肿） 此后：血管源性水肿，细胞坏死，髓鞘脱失，血脑屏障破坏，出现长T1,长T2信号。 后期（慢性期）：大的病灶形成软化灶，T1、T2显著延长，信号与脑脊液相似。 一般脑梗塞病灶呈楔形或扇形，同时累及皮、髓质，增强扫描呈脑回状，为脑梗塞典型影像。,15,MR两个优点： 1）早期（6小时）能显示脑梗塞病灶，CT不能 2）显示幕下脑梗塞，MR优于CT。,16,两个重要概念：,1）缺血阈（脑血流的重要性） 脑血流降低至20ml（100g脑分）以下水平时：一系列脑功能障碍 脑血流降低至15ml（100g脑分）以下水平时：维持
8、神经元内环境以来的离子泵进行性耗竭 脑血流降低至10ml（100g脑分）以下水平时：细胞膜去极化，离子流进入神经元，导致细胞不可逆性死亡 2）缺血半暗带 动脉闭塞后一部分脑组织通过侧支循环得到了够用的血流，能维持在泵衰竭水平之上，电活动需要量之下，即缺血半暗带。,17,6、出血性中风,1）脑出血主要在很多症状中要关注以下5个方面 出血部位 出血量 出血速度 机体状况 机体反应性 2）发病后数分钟即意识丧失，提示出血量多，出血范围大，或正迫入脑室,18,3）部位： 壳核最常见部位（该动脉血流量大，血管内压高，其肌层常有生理缺血，如果该动脉出血为外侧型，由于不影响内囊，一般无偏瘫），此外，尾状核头
9、部，丘脑、脑桥、小脑、脑室也见。 尾状核出血易出现脑膜刺激征，易和蛛网膜下腔出血相混淆，后者有全头痛和后枕痛。 后颅窝出血病侧瞳孔逐渐变小 中脑出血病侧瞳孔扩大 大脑半球出血A)量不多：瞳孔大小无变化，对光反 射正常 B)颞叶受损：瞳孔散大，对光反射消失 丘脑出血双眼球向下斜视 要特别注意深昏迷病人，眼球一般固定于中央位，观察眼球对出血灶的定位很重要。,19,4）出血量： 30ml以下一般为少量，30-60ml为中量，60ml以上为大量，但与部位有关，如果重要部位，如脑干则5-10ml也可致死。 5）急性期预后判断： 脉搏很快或很缓慢，体温升高，血压下降，则病情危重，预后较差。有意识障碍但逐渐
10、转为清醒，无发热或仅为轻微发热，血压无明显波动，无尿便障碍，预后较好。,20,6）恢复期： 可以仍处于昏迷状态，甚至病情加重，再次出血；继发肺部感染；水电解质、酸碱平衡失调，心肾功能或多系统功能障碍及衰竭。 此期大部分病人要由软瘫逐渐到硬瘫才能出现肢体活动。（也有个别由软瘫直接转为硬瘫） 肌张力逐渐增高，腱反射亢进，重呈痉挛状态 上肢屈曲，下肢伸展模式 吞咽困难，饮水反呛，呛咳。（颅神经受损和假性球麻痹所致） 失语也比较多见（大脑主半球言语中枢损伤所致各种类型可见）,21,【针灸治疗】 1 传统毫针疗法 1.1 中经络证之半身不遂 处方：肩髃、曲池、外关、环跳、阳陵泉、解溪、昆仑，上肢还可轮取
11、阳池，后溪等穴，下肢轮取风市、阴市、悬钟等穴。 中经络证之口眼喎斜 处方：地仓、颊车、合谷、内庭、承泣、 阳白、攒竹、昆仑、养老,22,1.2 中脏腑 1.2.1 闭证 治法：降火豁痰，启闭开窍 处方：水沟、合谷、太冲、十二井穴、丰隆、劳宫 1.2.2 脱证 治法：回阳固脱。多用灸法 处方：关元、气海、神阙。脉微欲绝加内关、太渊；汗多加合谷、阴郄；,23,1.3 靳三针 处方：颞三针：在偏瘫对侧颞部，耳尖直上入发际2寸处为第一针以此为中点水平向前、后各移l寸处，分别为第二针、第三针。 1.4 醒脑开窍法 处方 ：双侧内关、人中、患侧三阴交、极泉、尺泽、委中 操作方法：双侧内关，直刺05寸，提插
12、捻转 泻法，施手法1分钟；人中，向鼻中隔方向斜刺 03寸，雀啄泻法，以流泪或眼球湿润为度。,24,三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，针尖刺到原三阴交穴的位置上，进针05寸，提插补法，以患肢抽动3次为度。极泉穴，原穴沿经下移2寸的心经上取穴，直刺进针05寸，提插泻法，以患肢抽动3次为度。尺泽穴直刺进针05寸，提插泻法，以手动3次为度。委中穴，仰卧位抬起患肢取穴，医生用左手握住患肢踝关节，以医者肘部顶住患肢膝关节，进针10寸，用提插泻法，以下肢抽动3次为度。,25,1.5 风府、哑门针法 处方：风府、哑门 随证配穴：意识障碍加百会、人中；血压高加曲池 太冲；失语加涌泉、通里；上肢瘫加肩三针
13、，曲池 外关、合谷；下肢加环跳、秩边、风池； 1.6 十二透穴针法 处方:肩髃透极泉，腋缝透胛缝，曲池透少海，外关 透内关，阳池透大陵，合谷透劳宫，环跳透风市， 阳关透曲泉，阳陵透阴陵，绝骨透三阴交，昆仑透 太溪，太冲透涌泉。,26,1.7 上、下二穴相配方 处方：患侧天鼎、环跳二穴 1.8 子午流注纳甲法 处方：运用子午流注法配合阳陵泉、百会、 太阳、天宗、曲池、手三里、外关、合谷、环跳等体针。,27,1.9 督脉十三针法 处方：百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬钟、命门、腰阳关、长强； 1.10 治任脉法： 处方：任脉十二针方包括承浆、廉泉、天突、紫宫、膻中、鸠尾、上
14、脘、中脘、下脘、气海、关元、中极。,28,1.11 治六腑俞法 处方：胆俞、胃俞、三焦俞、大肠俞、小肠 俞、膀胱俞 1.12 中风三针 处方：人中、通天、中封 1.13 刺募法 处方：中府、膻中、巨阙、期门、章门、 天枢、中脘、关元、中极,29,1.14 中风十二穴 处方：百会、前顶、后顶、通天、列缺、照海、支沟、悬钟、足三里、合谷、阳谷、曲池（双穴取双侧） 1.15 接气通经法 处方：大椎、大杼、风门；患侧上肢肩髃、曲池、四渎、外关、合谷；下肢先取肾俞、关元俞、秩边、后取环跳、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、三阴交,30,1.16 巨刺三步法 始见于灵枢官针篇临床治疗中风时常用，左病取右，右病取
15、左，左右交叉取之施治，该法疗效肯定。 针灸资生经卷四中“半身不遂，男女皆有此患若灸则当先百会、次风池、曲池、合谷三里、绝骨，不必拘旧往病左灸右，病右灸左”。 依据：经脉左右偱行，腧穴左右交会，经气左右交贯。 为后代医家所重视： 1）元代杜思敬济生拔萃针经摘英集曰“治中风手足不遂，针百会、三里等七六，左治右，右治左”。 2）元代王国瑞著扁鹊神应针灸玉龙经之“盘石金直刺传”中 “中风半身不遂，左瘀右痰者先于无病手足，针宜补不宜泻，次针其病手足，宜泻不宜补。,31,巨刺的优点： 1）提高治愈率，减少后遗症方面优于非巨刺组。 2）调整营卫偏注以治偏瘫，一定要先固定取穴出发，而且一定要贯彻和分别补泻轻重
16、。 3）脑部则取一穴，百会，代表了中风治疗古代选头部穴位以诸脉诸阳为主，而且下针的第二个穴位肢体穴位即用“补”，巨刺法所以是扶正邪祛的方法，这是我多年的临床体会。,32,操作方法： 第一步：单取健侧经穴，用泻法，行针2分钟，令病员强行活动患肢，如毫无动静，间隔10分钟重复操作一次，若仍无反应，于24小时后再重复施术。待患肢活动明显改善后则进入第二步。 第二步：以健侧经穴为主，用泻法，患侧经穴为辅，用补法。待患肢活动明显改善后进入第三步。 第三步：以患侧经穴为主，用补法。健侧经穴为辅，用泻法。 处方： 合谷、手三里、曲池、少海、环跳、阳陵泉、足三里、解溪,33,1.17 四郄穴方 处方：阴郄、郄门、水泉、梁丘 2刺血法 对中风偏瘫可以以刺血为主，综合治疗中放血疗法却可提高偏瘫的疗效。 应用放血疗法的第二种情况见于失语 1）取穴：语言、
