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1、更年期管理与 绝经妇女激素治疗(三),激素治疗的应用与选择,激素治疗的应用与选择,适应证和禁忌证 个性化方案选择 含屈螺酮的HT更多受益,绝经女性激素治疗的目标,改善更年期症状:潮热出汗、抑郁焦虑 改善泌尿生殖道萎缩 预防骨质疏松 提高生活质量 预防、延缓老年慢性疾病：心血管疾病、 老年痴呆,激素补充治疗是维持绝经后妇女健康策略的重要 组成部分 对血管舒缩症状和因激素缺乏所致的泌尿生殖道 问题，激素治疗仍是最有效的治疗措施 个体化的激素治疗能改善性功能和生活质量,国际绝经学会(IMS) 关于绝经后激素治疗的最新推荐 (2007),IMS Updated Recommendations on P
2、ostmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194,IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194,60岁以前： HRT是预防骨丢失合理的一线治疗 60岁以后： 以预防骨折为唯一目的时是否应用 HRT , 应根据个体情况，应考虑可 能的长期影响酌情而定。,关于骨质疏松,国际绝经学会(IMS) 关于绝经后激素治疗的最新推荐 (2007),适应证,HRT是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、情绪紊乱和睡眠障碍等
3、）的首选和最重要的治疗方法 泌尿生殖道萎缩相关的问题 是预防绝经后骨质疏松的有效方法之一，包括骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症,禁忌证,已知或怀疑妊娠 原因不明的阴道出血 已知或怀疑患有乳腺癌； 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内） 严重肝肾功能障碍 血卟啉症、耳硬化症 脑膜瘤（禁用孕激素）,慎用情况,子宫肌瘤； 子宫内膜异位症； 子宫内膜增生史； 尚未控制的糖尿病及严重高血压； 有血栓形成倾向； 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症； 系统性红斑狼疮 乳腺良性疾病； 乳腺癌家族史。,内科疾病,高血压、高血脂和糖尿病
4、HRT对这些疾病有预防作用 基础疾病的治疗需在内科进行 SLE：稳定期可常规使用,妇科疾病,子宫肌瘤 3cm以下可常规使用 符合手术指征需手术治疗 3cm以上但无手术指征需加强监测 子宫内膜异位症：短期内按照有子宫处理，连续联合,补充的雌激素相当于卵泡早期水平,绝经患者的跟踪管理,目的:评估在进行一年的治疗后，适应证、禁忌证和慎用情况的变化 推荐每年一次进行下列检查 询问病史：治疗的反应、不良反应、依从性及其他相关问题 体格检查：血压、体重、身高、乳腺及妇检 辅助检查：盆腔B超；乳房B超或钼靶X线片；血脂及肝功能，骨密度测定可23年一次,激素补充治疗方案选择,围绝经早期孕激素水平下降,切除子宫
5、不用保护子宫内膜,有子宫/围绝经期/要月经,有子宫/绝经后/不要月经,LNG-IUS 左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐） 每月用1014天地屈孕酮1020mg /日 或微粒化黄体酮200mg /日 或安宫黄体酮4mg /日,单孕激素：调整围绝经早期卵巢衰退过程中，因孕激素水平下降，而出现的月经问题,围绝经早期孕激素水平下降,戊酸雌二醇片(补佳乐) 12 mg/d 结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d 连续或间断应用,单雌激素：适用于已切除子宫，有雌激素缺乏， 不需要保护子宫内膜的妇女,切除子宫不用保护子宫内膜,雌孕激素周期治疗：适用于有子宫，有雌激素 缺乏症状，希望来月经,雌孕激素周期治
6、疗复方制剂（如：克龄蒙） 雌孕激素周期治疗,有子宫/围绝经期/要月经,周期用药方案,周期复方制剂 克龄蒙：每片含戊酸雌二醇2mg，共21片，后10片另含醋酸环丙孕酮1mg 雌二醇：每片含17雌二醇1mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg 雌孕激素周期应用 补佳乐12mg/日，连续2128天 或结合雌激素0.30.625mg/日，连续2128天 后1014天加用地屈孕酮1020mg /日， 或微粒化黄体酮200mg /日， 或安宫黄体酮4mg /日,雌孕激素连续治疗： 适用于有子宫，有雌激素缺乏症状， 已经绝经，且不希望来月经,有子宫/绝经后/不要月经,连续联合用药方案,连续联合复方制剂：
7、安今益：每片含17雌二醇1mg和屈螺酮2mg 倍美罗：每片含结合雌激素0.3mg和MPA1.5mg 替勃龙1.25mg/日 雌孕激素连续联合应用：补佳乐12mg /日或结合雌激素0.30.625mg/日，同时加用地屈孕酮5mg /日或微粒化黄体酮50100mg /日或安宫黄体酮2mg/日,孕激素在激素治疗中的重要性,保护子宫内膜： 绝经后激素治疗中孕激素应用的主要指征是对抗雌激素，从而保护内膜 在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予1014天,孕激素还有其他的优势吗？,天然孕激素,结构与孕酮或睾酮相关的合成孕激素,17 -羟孕酮,19-去甲基睾酮,醋酸甲羟孕酮 (MPA
8、) 醋酸甲地孕酮 醋酸氯地孕酮 醋酸环丙孕酮,甾烷 炔诺孕酮 地索高诺酮 诺孕酯 孕二烯酮,19-去甲基孕酮,地美孕酮 普美孕酮 Nestorone 屈美孕酮,雌烷 炔诺酮 (NETA) 烯丙雌醇 Ethinodiol diacetate 利奈孕酮 Norethinodrel,黄体酮,直接来源于孕酮,孕激素,17 螺甾内酯,地屈孕酮,屈螺酮,钠/水潴留 钾排出,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),醛固酮,- 增加血浆容量 - 敏感人群血压升高 - 水钠潴留相关症状 (水肿, 腹胀, 体重增加, 乳房触痛),肾素底物 (血管紧张素原),肾上腺,含屈螺酮的安今益 对有高血压的绝经妇女治疗后对
9、血压的影响,Archer et al. Menopause 2005; 12: 716-727,Mean Change From Baseline after 1 year,收缩压,舒张压,*,*,雌二醇 1 mg (n = 15),安今益 (n = 15),*p 0.05 与基线期比较 *p 0.001 与基线期比较 对正常血压妇女不降低血压,收缩压 10-12 mmHg 舒张压 5-6 mmHg 中风 40% 冠心病25%,Collins R. Lancet 1990; 335:827 MacMahon S. J Hypertens Suppl 1996,14:s39-s46.,绝经后女性
10、血压降低带来的益处,治疗剂量下的屈螺酮不刺激乳腺增生,（倍数）,刺激乳腺上皮增生的剂量,倍,倍,Otto C et al. Endocrinology 2008;149: 3952-3959,不同孕激素和乳腺癌： P4和屈螺酮对T47Dco细胞中碱性磷酸酶酶活性的作用,Bray JD et al. J Steroid Biochem Mol Biol 2005; 97 (4): 328-341,屈螺酮,碱性磷酸酶活性 孕激素对T47D细胞活性的标记物 显示屈螺酮是最不可能与乳腺癌细胞形成配体的,P4 屈螺酮 3-Keto 左炔诺酮 安宫黄体酮 炔诺酮 TMG,P4 屈螺酮 3-Keto 左炔诺
11、酮 安宫黄体酮 炔诺酮 TMG,碱性磷酸酶活性（mOD/min）,配体浓度,总结,激素补充治疗是维持绝经后妇女健康策略的重要组成部分 把握激素补充治疗的原则，选择合适的治疗方案，可实现激素补充治疗的最大利益。 新一代孕激素的出现，如屈螺酮，其抗盐皮质作用将传统孕激素的不良反应最小化，并且可以给患者带来更多额外益处。,关键信息总结,绝经对于女性的近期影响和远期危害越来受到关注。 激素补充治疗是维持绝经后妇女健康策略的重要组成部分，尤其对血管舒缩症状和泌尿生殖道问题，其仍是最有效的措施。 把握激素补充治疗的原则，早期启动（绝经10年，60岁以前），可实现激素补充治疗的最大利益。 激素治疗与乳腺癌的关系目前仍没有定论，使用5年以内任何药物均不增加乳腺癌。 新一代孕激素的出现，如屈螺酮，其抗盐皮质作用将传统孕激素的不良反应最小化，并且可以给患者带来更多额外益处。,
