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1、中国高血压防治指南简介一个目标二套治疗方案三个分级五个评估六种用药4.3 高血压的危险分层： 高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平， 还要根据以下 诸方面：其它危险因素； 靶器官损害； 并存 临床情况如心，脑血管病， 肾病及糖尿病； 患者个人情况及经济条件等。为了便于危险分层，WHO/ISH 指南委员会根据“弗明汉心 脏研究” 观察对象 10 年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料， 计算出几 项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响（见表 4、表 5）。表 3 血压水平的定义和分类类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压 55 岁 心电图 ( 126mg/
2、dL） 缺血性卒中女性65 岁 超声心动图：LVMI 餐后血糖11.1mmol/L 脑出血吸烟 或 X 线 ( 200mg/dL） 短暂性脑缺血发作血脂异常 动脉壁增厚 心脏疾病TC5.7mmol/L 颈动脉超声 IMT0.9mm 心肌梗死史（220mg/dL） 或动脉粥样硬化性斑块 心绞痛或 LDL-C3.6mmol/L 的超声表现 冠状动脉血运重建（140mg/dL） 血清肌酐轻度升高 充血性心力衰竭或 HDL-C133mmol/L腹型肥胖或肥胖 微量白蛋白尿 (1.5mg/dL)腹型肥胖 *WC 男性85cm 尿白蛋白 30300mg/24h 女性124mmol/L女性80cm 白蛋白/
3、肌酐比： (1.4md/dL)肥胖 BMI28kg/m2 男性22mg/g 蛋白尿（300mg/24h）缺乏体力活动 （2.5mg/mmol） 外周血管疾病女性31mg/g 高敏 C 反应蛋白3mg/L或 C 反应蛋白10mg/L（3.5mg/mmol） 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇； HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度； BMI：体重指数；WC：腰围。*为中国肥胖工作组标准表 4 列出了危险分层中常用的危险因素、靶器官 损害、糖尿病和并存的临床情况。对 1999 年指南相应内容的更新主要体现在
4、以下几个方面： 危险因素增加了“腹部肥胖”，突出强调了它是”代谢综合征”的重要体征之一； 糖尿病被列在 单独一栏，主要是 为了强调它作为危险因素的重要性（与非糖尿病病人相比，至少使危险增加了 1 倍）； 微量白蛋白尿也被 视为靶器官损害的征象之一，而蛋白尿是肾脏疾病（并存临床情况）的表现之一； 血清肌酐轻度升高（107-133mmol/L， 1.2-1.5mg/dL）是靶器官损害的特征之一；而血清肌酐男133mmol/L（1.5mg/dL）、女124mmol/L（1.4mg/dL）则为肾功能不全，被 归为并存临床情况； C-反应蛋白亦被列 为危险因素（或标志物），因为越来越多的证据表明，C-反
5、应蛋白预测心血管事件的能力至少与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一样强，而且还与”代谢综合征”密切相关； 靶器官损 害中删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄，因为这种征象在 50 岁以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和渗出以及视乳头水肿仍被归为 并存临床情况。表 5 按危险分层，量化地估计预 后血压（mmHg ）其它危险因素和病史1 级高血压SBP140159或 DBP90992 级高血压SBP160179或 DBP1001093 级高血压SBP180或 DBP110无其它危险因素 低危 中危 高危12 个危险因素 中危 中危 很高危3 个危险因素 高危 高危 很高危靶器官损害或糖尿病 并存的临床
6、情况 很高危 很高危 很高危注：表 5 暂沿用 1999 年指南的危险分层及定义，但量化估计预后应根据我国队列人群 10 年心血管发病的绝对危险，若按低危患者 30，作为中国人的 标准，将高估我国人群的危险，故尚待对上述标准进行评估，以最终确定适合我国的危 险度的定义。按危险度将患者分为以下 4 组：4.3.1 低危组男性年龄50，此类药物还可增加治疗的依从性。（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低 剂量单药治 疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实 上， 2 级以上高血压为达到目 标血压常需降压药联合治疗。表 8 主要降压药物选用的临床参考类别 适应证 禁忌证强制性 可
7、能利尿药（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压痛风 妊娠利尿药（袢利尿药） 肾功能不全，充血性心力衰竭 利尿药（抗醛固酮药） 充血性心力衰竭，心梗后 肾功能衰竭，高血钾 b 阻滞剂 心绞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3 度房室传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量减低经常运动者钙拮抗剂（二氢吡啶） 老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化快速心律失常充血性心衰钙拮抗剂 心绞痛，颈动脉粥样硬化 2-3 度房室传导阻滞 （维拉帕米，地尔硫卓） 室上性心动过速 充血性心力衰竭 血管紧张素转换酶抑制剂 充血性心力衰竭，心梗后 妊
8、娠，高血钾 左室功能不全，非糖尿病肾病 双侧肾动脉狭窄 1 型糖尿病肾病，蛋白尿 血管紧张素 II 受体拮抗剂2 型糖尿病肾病，蛋白尿 妊娠，高血钾 糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 所致咳嗽双侧肾动脉狭窄 a 阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压 充血性心衰5.4.4 降压药的种类当前常用于降压的药物主要有以下 5 类，即利尿 药、 b 阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂。目前在我国常用的降压药如下。表 9 降压药口服降压药物： 每天剂量（mg ）, 分服次数 主要不良反应利尿药 噻嗪类利尿药 血钾减低，血钠减低，血尿酸升高
9、双氢氯噻嗪 6.25-25 1 氯噻酮 12.5-25 1 吲哒帕胺 0.625-2.5 1 吲哒帕胺缓释片 1.5 1 袢利尿药 血钾减低呋噻米 20-80 2 保钾利尿药 血钾增高阿米洛利 5-10 1-2 氨苯蝶啶 25-100 1-2 醛固酮受体拮抗剂 血钾增高螺内酯 25-50 1-2 b 阻滞剂 支气管痉挛，心功能抑制普萘洛尔 30-90 2-3 美托洛尔 50-100 1-2 阿替洛尔 12.5-50 1-2 倍他洛尔 5-20 1 比索洛尔 2.5-10 1 a-b 阻滞 剂 体位性低血压，支气管痉挛拉贝洛尔 200-600 2 卡维地洛 12.5-50 2 阿罗洛尔 10-2
10、0 1-2 血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽，血钾升高，血管性水肿卡托普利 25-100 2-3 依那普利 5-40 2 苯那普利 5-40 1-2 赖诺普利 5-40 1 雷米普利 1.25-20 1 福辛普利 10-40 1 西拉普利 2.5-5 1 培哚普利 4-8 1 喹那普利 10-40 1 群多普利 0.5-4 1 地拉普利 15-60 2 咪哒普利 2.5-10 1 血管紧张素受体拮抗剂 血钾升高，血管性水肿（罕见）氯沙坦 25-100 1 缬沙坦 80-160 1 厄贝沙坦 150-300 1 坎地沙坦 8-32 1 替米沙坦 20-80 1 奥美沙坦 20-40 1 钙拮抗剂 二
11、氢吡啶类 水肿，头痛，潮红 氨氯地平 2.5-10 1 非洛地平 2.5-20 1 尼卡地平 60-90 2 硝苯地平 10-30 2 缓释片 10-20 2 控释片 30-60 1 尼群地平 20-60 2 尼索地平 10-40 1 拉西地平 4-6 1 乐卡地平 10-20 1 非二氢吡啶类 房室传导阻滞，心功能抑制维拉帕米 90-180 3 地尔硫卓 90-360 3 a 阻滞剂 体位性低血压多沙唑嗪 1-16 1 哌唑嗪 2-20 2-3 特拉唑嗪 1-20 1-2 中枢作用药物 利血平 0.05-0.25 1 鼻充血，抑郁，心动过缓，消化溃疡病可乐定 0.1-0.8 2-3 低血压可
12、乐定贴片 0.25 1/周 皮肤过敏甲基多巴 250-1000 2-3 肝功能损害，免疫失调莫索尼定 0.2-0.4 1 镇静利美尼定 1 1 心悸，乏力直接血管扩张药 米诺地尔 5-100 1 多毛症肼屈嗪 25-100 2 狼疮综合征高血压急症静脉注射用降压药：降压药 剂量 起效 持续 不良反应硝普钠 0.25-10mg/kg/min IV 立即 1-2 分 恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油 5-100ug/min IV 2-5 分 5-10 分 头痛、呕吐酚妥拉明 5-15mg IV 1-2 分 10-30 分 心动过速、头痛、潮红尼卡地平 5-15mg/hr IV 5-10 分 1-4
13、小时 心动过速、头痛、潮红艾司洛尔 250-500mg/kg/min IV bolus,此后 50-100ug/kg/min IV 1-2 分 10-20 分 低血压，恶心乌拉地尔 10-50mg IV 15 分 2-8 小时 头晕，.恶心，疲倦地尔硫卓 10mg,或 5-15mg/kg/min IV 低血压，心动过缓二氮嗪利血平0.2-0.4g/次 IV0.5-1.0mg IM 或 IV1 分1-2 小时1-2 小时4-6 小时血糖过高，水钠潴留注：以上药物剂量及次数仅供参考， 实际使用时详见有关药 品说明书。5.4.5 降压治疗的策略 大多数慢性高血 压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水
14、平，这样对远期事件的减低有益。推荐应用长作用制剂，其作用可长达 24 小时，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。 强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、 长期控制的要求。根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗：要点 10 单药治疗和联合治疗大多数高血压病人（但不是所有病人）都应该在几周之内逐渐将血压降至目标水平。为了达到以上目标，大部分病人需要服(1) 单药治疗 ：起始时用低剂量单药，如血 压不能达标，增加剂量至足量或换用低 剂量的另一种药物，如仍不能使血压达标，则将后一种 药物用至足量，或
15、改用联合药物治疗。起始用低 剂量单药的优点是可以了解病人对各种药物的疗效和耐受性的反应，但需要时间。(2) 联合治疗 ：起始即联合应用低剂量两种药物，如血压不能达标，可将其中药 物的剂量增至足量，或添加低 剂量第三种药物，如血压仍不能达标，将三种药物的剂量调至有效 剂量。 联合用药的目的是希望有 药物协同治疗作用而相互抵消不良作用，固定的复方制剂虽不能调整个别药物的剂 量，但使用方便 ,有利于提高治疗依从性。5.4.6 降压治疗的选择降压治疗的收益主要来自降 压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。不同类别降压药除降低血压 外，有不同的其他作用。同一 类药物有其共同的作用，即 类作用，同一类药的各药物之间作用有不同，即个体作用。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不同作用为针对 不同临床情况的病人的选 用提供了依据。五类主要降压药，即利尿剂、 b 阻滞剂、血管 紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂，都可以作 为降压治疗的起始用药和维持用药。降压药的选用应根据治疗对 象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定。 对象有否心血管危险因素 对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病 对象有否受降
