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1、纵隔肿瘤护理常规,概 述, 纵隔的解剖与分区 纵隔肿瘤的好发部位 临床表现 诊断 治疗,纵隔的解剖,纵隔的定义 两侧纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上界为胸廓入口，下界为膈肌,纵隔的解剖,纵隔内的器官和组织 纵隔内有心脏、大血管、 食管、气管、神经、胸腺、 胸导管、丰富的淋巴组织 和结缔脂肪组织,纵隔的分区,解剖学四分法 在胸骨角水平将 纵隔分为上纵隔 和下纵隔，下纵 隔又分为前纵隔、 中纵隔和后纵隔,纵隔的分区,前纵隔 上纵隔至膈肌及胸骨至心包 后纵隔 心包后方的所有组织 中纵隔 前纵隔至后纵隔内所有结构,什么是纵膈肿瘤,纵膈不是器官，
2、而是一个解剖的区域。 纵膈里的组织器官多，因而可发生多种多样的肿瘤，即使肿瘤很小也会引起循环、呼吸、消化和神经系统的功能障碍。 儿童纵膈肿瘤的发病率较成人为低，但癌变机会多。约有2/3的病儿早期有咳嗽、低热、呼吸困难等症状，这是和儿童胸腔容量小有关。 有些病儿在胸部X线检查时偶而发现，如果是恶性肿瘤则有贫血和消瘦现象。 发现上述症状应及早就医，医生可由胸部X摄片来确定肿瘤部位和大小，通过超声波检查得知肿瘤的性质,纵隔肿瘤的好发部位,纵隔内组织器官较多，其胎生结构来源复杂，所以纵隔内就可以发生各种各样的肿瘤，并且这些肿瘤都有其好发部位 由于纵隔划分是人为的，其间没有真正的解剖界线，因此当肿瘤长大
3、时，它可占据一个以上的区域,常见的纵隔肿瘤：,神经源性肿瘤 畸胎瘤与皮样囊肿 胸腺瘤 纵隔囊肿：支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿 胸内异位组织肿瘤：胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性肿瘤 其他肿瘤：血管源性、脂肪组织性、结缔组织性等,纵隔肿瘤的好发部位,纵隔肿瘤概念,纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤，包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经原性肿瘤、食管囊肿等，以良性者居多。,临床表现,纵隔肿瘤的表现多样，从无症状到与侵袭和压迫有关的症状及全身性症状 症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关 良性肿瘤生长缓慢，症状出现晚，
4、轻微 恶性肿瘤侵蚀程度高，进展迅速，较早出现症状,临床表现,常见症状如下： 1、呼吸道症状 2、神经系统症状 3、感染症状 4、压迫症状 5、特殊症状,呼吸道症状,胸闷、胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部。大多数恶性肿瘤侵入骨骼或神经时，则疼痛剧烈。咳嗽常为气管或肺组织受压所致，咯血较少见。,临床表现,神经系统症状,由于肿瘤压迫或侵蚀神经产生各种症状： 如肿瘤侵及膈神经可引起呃逆及膈肌运动麻痹； 如肿瘤侵犯喉返神经，可引起声音嘶哑； 如交感神经受累，可产生霍纳氏综合症； 肋间神经侵蚀时，可产生胸痛或感觉异常。 如压迫脊神经引起肢体瘫痪。 霍纳氏综合症：由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破
5、坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。,临床表现,感染症状,如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管 或肺组织时，则出现一系列感染症状。,临床表现,压迫症状,上腔静脉受压，常见于上纵隔肿瘤，多见于恶性胸腺瘤及淋巴性恶性肿瘤。 食管，气管受压，可出现气急或下咽梗阻等症状。,临床表现,特殊症状,畸胎瘤破入支气管，患者咳出皮脂物及毛发。 支气管囊肿破裂与支气管相通，表现有支气管胸膜瘘症状。 极少数胸内甲状腺肿瘤的病人，有甲状腺机能亢进症状。 胸腺瘤的病人，有时伴有重症肌无力症状。,临床表现,纵隔肿瘤的病人，症状的有无对判断其病变的良、恶性有一定意义 常规查体发现的纵隔肿瘤，95%是良性
6、 有症状者，良、恶性各占一半 儿童较成人易出现症状和体征,临床表现,神经源性肿瘤,最常见的纵隔肿瘤 多起源于交感神经，少数起源于外周神经 多位于后纵隔脊柱旁肋脊区，单侧多见 多无症状，压迫神经干或恶变时可发生疼痛,畸胎瘤,畸胎瘤：含外、中、内三种胚层组织 皮样囊肿：含外胚层和内胚层组织 表皮囊肿：含外胚层组织 95%以上位于前纵隔， 多发生在心底部 仅5%发生在后纵隔 10%畸胎瘤为恶性,胸腺瘤,位于前上纵隔，大血管前间隙内，一般为一侧性的 病理：上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型三类多为良性，包膜完整，有潜在恶性风险。 15%合并重症肌无力 多数病人在胸腺手术切除后，症状缓解率可达6080,纵膈
7、肿瘤的化验检查,（1）X线检查：常规胸部正侧位，X线照片及透视检查，可作出初步诊断。进一步检查方法有：支气管造影，断层造影，血管造影及纵隔充气造影等 （2）内窥镜检查 （3）放射性同位素检查 （4）经皮穿刺活检 （5）试验性放射治疗 （6）活体组织检查 （7）CT检查 （8）剖胸探查或胸骨纵劈切开，切除肿块或活体组织病理检查，确定诊断，及时手术治疗,体 征,体检可有胸骨隆起 颈部或锁骨上淋巴结肿大 局限姓哮鸣音 或出现上腔静脉综合征。,诊断,胸部X线检查： 诊断纵隔肿瘤的重要手段。亦是主要的诊断方法 胸部X线片可显示纵隔肿瘤的部位、形态、大小、密度及有无钙化 X线透视下还可观察块影有无搏动，是
8、否随吞咽动作上下移动，能否随体位或呼吸运动而改变形态等 根据上述特点，多数纵隔肿瘤均可获得初步诊断,CT扫描 ： CT扫描几乎成为常规，它能提供许多胸部X线片所不能提供的信息。 在脂肪性、血管性、囊性及软组织肿块的鉴别上，CT扫描有其优越性。 CT扫描能显示出肿瘤所侵及的邻近结构和组织的关系。,诊断,磁共振检查(MRI) ： 在判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展方面，MRI优于CT。 MRI在肿瘤与大血管疾病鉴别时不需要造影剂； MRI除横断面外，还能提供矢状面及冠状面的图像。,诊断,超声检查 ： 超声检查在实质性、血管性或囊性肿瘤的鉴别诊断上有很大价值。 由于纵隔肿块部位的特殊性，临床
9、未能广泛应用。 在多数情况下，已被CT、MRI或核素扫描所取代。,诊断,活组织检查 ： 经上述方法无法满足临床诊断的患者，可考虑应用纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜或胸腔镜等进行活组织检查，以明确诊断，确定治疗方案 同位素扫描 ： 可协助胸骨后甲状腺肿的诊断,诊断,治疗,外科治疗：绝大多数原发纵隔肿瘤，无禁忌证 放疗：恶性淋巴源性肿瘤，恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移 化疗：恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移,治疗,纵隔肿瘤手术可以明确诊断， 防止良性肿瘤恶变，解除 器官受压和“减轻瘤负荷”， 为放、化疗创造条件 因此，除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其它手术禁忌证，均
10、应首选外科治疗,纵膈肿瘤的护理,一评估 二、术前护理 1、心理护理 2、辅助检查 3、术前准备 三、术后护理 1、病情观察 2、呼吸道护理 3、饮食护理 4、活动与锻炼 5、引流管护理 6、并发症护理 四、健康指导,一、评估,胸腺瘤主要发生在成人，儿童极少见，女性稍多见，且多伴重症肌无力。 50%60%无症状，在查体时偶然发现。 25%以上患者有瘤体侵犯或压迫纵隔引起咳嗽、胸痛、呼吸困难、吞咽困难、反复发作的呼吸道感染等。 少数出现声音嘶哑。 腺瘤胸腔内转移，可伴胸水，引起呼吸困难、胸痛、胸部不适等症状。远处转移以骨骼系统最为常见，引起相关的转移症状。 全身症状：体重减轻、疲劳、发热、盗汗等非
11、特异性症状。,纵膈肿瘤的护理,二、术前护理,1、心理护理 说明手术方法，可能出现的问题，做好心理准备 纵膈肿瘤患者的首发症状往往是胸部憋闷,咳、喘,透不过气来等, 惧有“濒死感 ”，须行开胸术，有复发危险，对其恐惧。 心理治疗的首要环节，纠正对纵膈肿瘤的恐惧认识，肿瘤不是绝症，经过合理综合治疗是可以康复的，让他们具有战胜疾病的勇气与信念，积极配合治疗。 本病的治疗周期较长，如何帮助患者保持思想闲静、开朗乐观、形成热爱生命的平和心境，也很重要，它有利于促进患者康复，防止复发和转移。,纵膈肿瘤的护理,二、术前护理,2、按心胸外科术前护理常规护理 了解患者健康情况; 每日测量生命体征； 测量心肺功能
12、，包括心电图检查、肺功能试验等。 做好术前宣教：指导病人做好心理准备，消除恐惧、忧虑。 向病人说明手术的必要性、麻醉方法、手术过程、手术切口； 讲述管道的作用，如胸管、氧气管、补液的目的； 讲述术后并发症及预防方法； 讲解呼吸治疗对肺部复张的重要性及方法（深呼吸、有效咳痰），以取得患者的合作。 纠正营养不良，嘱病人保持口腔卫生，戒烟、酒。,纵膈肿瘤的护理,3、注意有无食管和气管压迫症状，如有气管移位或气管压迫征者，需备好氧气，气管切开用具和吸痰器等。 4、如有上腔静脉压迫征者，不宜在上肢作静脉滴注。,纵膈肿瘤的护理,二、术前护理,二、术前护理,术前准备 （1）保持呼吸道通畅； （2）指导患者呼
13、吸功能训练；床上排泄训练；床上活动等； （3）如为重症肌无力患者，根据医嘱定时给予抗胆碱酯酶药物治疗； （4）术前置胃管，术晨给予抗胆碱药物胃管内注入,纵膈肿瘤的护理,二、术前护理,术前准备 术前1日：肠道准备、配血、药物过敏试验。 术前晚根据患者需要，服用镇静药。 术日晨准备：遵医嘱导尿；备皮；注射术前常规用药；将患者病历、X线胸片、手术用药交手术室工作人员。,纵膈肿瘤的护理,三、术后护理,密切监测生命体征 管道的护理 体位、活动 饮食 疼痛 基础护理 并发症的预防及护理 健康宣教,纵膈肿瘤的护理,1、密切监测生命体征,密切监测生命体征：每1030分钟测生命体征1次，病情平稳后12小时测量1
14、次。 观察患者的神志、面色、末梢循环情况：末梢毛细血管充盈时间长、局部皮肤发绀及皮温低常提示组织灌注不良。 维持血压在110120/7080mmHg：血压增高可能是疼痛、缺氧、输血、液过快导致；如血压下降可能为容量不足、心功能不全、心律失常。注意监测心率（HR）：80100次/分钟（心率快可能后会逐步降低，若持续增高，应查明原因，对症处理。） 注意有无呼吸窘迫现象,纵膈肿瘤的护理-术后护理,呼吸道护理 观察呼吸频率、节律及双肺呼吸音，监测动脉血氧饱和度； 根据缺氧状态给予鼻导管或面罩吸氧； 协助翻身叩背，鼓励深呼吸咳嗽咳痰,纵膈肿瘤的护理-术后护理,2、管道的护理,保持引流管通畅，妥善固定，防
15、止阻塞、扭曲、打折、脱落。 观察并记录引流液量、颜色及性状，若引流量100ml/h，持续23h鲜红色立即报告医生，必要时开胸止血； 其他按胸腔闭式引流护理常规,纵膈肿瘤的护理-术后护理,胸腔闭式引流的护理,影响引流的因素：水封瓶位于胸部以下60100cm，禁止高于胸部。 胸管过短在患者咳嗽或深呼吸时胸水可能回流导致感染。胸管过长可能扭曲、增大呼吸道无效腔，不易引流从而影响肺复张。 注意患者翻身活动时应防止胸管受压、打折、扭曲、脱出。保持胸管通畅，每1530分钟挤压1次。 维持引流系统密封，长管在液面下34cm，接头固定。 更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml. 观察记录引流液量：正常者术后5小
16、时内每小时少于100ml，24小时少于500ml，颜色由鲜红色逐步变为淡红色。,纵膈肿瘤的护理-术后护理,拔管指标,肺完全复张，且连续引流液少于50ml，无气体排出，水柱无波动，听诊呼吸音清晰即可拔管。 拔管后用无菌油纱堵塞引流口，以防气胸。 同时注意观察有无呼吸困难、皮下气肿、渗液。,纵膈肿瘤的护理-术后护理,3、体位,患者未清醒时平卧，清醒后半卧位，注意抬高床头4050，可减轻局部充血和水肿，同时使膈肌下降，增加肺活量，有利于气体交换、引流。,纵膈肿瘤的护理-术后护理,4、饮食,进食流质、半流质饮食；宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化食物,纵膈肿瘤的护理-术后护理,5、疼痛,根据疼痛程度，给予镇痛药物。术后带有经静脉连接自控镇痛泵的病人，需密切观察生命体征、镇痛药物的副作用。 心理支持，家属配合，消除紧张情绪。,纵膈肿瘤的护理-术后护理,6、基础护理,防止敷料、引流管脱落或坠床。 接班时交接皮肤情况，至少每两小时翻身一次； 观察口腔粘膜及口腔气
