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1、,吉大张家界学院附属医院,1,第十五章 危重症患者的营养支持,2,学习目标,【识记】能准确说出危重症患者的代谢变化；能准确复述肠内，肠外营养支持的目的及原则，供给途径，供给方法。 【理解】能预测肠内，肠外营养支持供给时机； 能举例肠内，肠外营养支持的并发症。 【运用】能正确实施肠内，肠外营养支持并提供常规护理措施；能正确提供营养支持评定与检测；能针对肠内，肠外营养支持的并发症提供相应的护理。,营养支持概况,护理专业创始人南丁格尔于1860年曾称：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人在富裕中饥饿，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。 药疗不如食疗,救治于后,不若摄养于先。 黄帝内
2、经,对营养支持更深刻的认识,营养不良,营养不足,营养过剩,5,第一节 概 述 一、危重患者的代谢变化,危重症患者的代谢变化,1.能量消耗增加 2.蛋白质分解代谢加速-负氮平衡 3.糖代谢紊乱BS 4.脂肪代谢紊乱,肌肉、脂肪 内脏器官 蛋白,8,一、危重患者的代谢变化,危重 患者 代谢变化,能量消耗增加,糖代谢紊乱,蛋白质分解代谢加速,脂肪代谢紊乱,营养不良的后果,胃肠功能减退,肾功能减退,感染并发症增加,伤口愈合缓慢,免疫力受到损伤,住院时间延长,死亡率增加,医疗费用增加,创伤、感染和大手术患者的静息能量消耗增加20%-80%，烧伤患者更为突出。严重者增高可达100%。,13,营养支持的评估
3、方法,综合营养评定 P228-229 1）营养风险筛查表（NRS2002） 2）危重症营养评分（NUTRIC） 反映患者的营养状况及营养不良程度,14,（二） 能量与蛋白质需要量的评估,1.能量需要评估 一般患者能量需要量为2535kcal/(kg.d) 男性 BEE（kcal）= 66.5+13.7W+5.0H - 6.8A 女性 BEE（kcal）= 66.5+9.6W+1.7H- 4.7A W:体重（kg）,H :身高(cm), A:年龄（年） 2.蛋白质需要评估 利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量。 氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-【尿氮量（g/d）+3】 危重症患者
4、较普通患者需要更高比例的蛋白质， 一般需要1.22.0g/(kg.d),三、危重症患者营养支持的目的与原则,（一）目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养物质。 维持组织器官结构与功能。 改善患者应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态 影响疾病的病理生理变化，最终影响疾病转归， 改善临床结局。,何时需要输注,NRS-2002评分 评分 3分 不需要营养支持，每周复评一次 评分 3分 说明有重度营养风险，需要营养支持,评估,18,危重患者的营养支持原则,1）水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正； 2）休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定； 3）临床无大出血情况； 4）血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳； 5）
5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化处理或经血液净化治疗趋于稳定； 6）胆道梗阻解除。,1 选择适宜的营养支持时机,危重患者的营养支持原则,高血糖反应-危重病人普遍存在 强化胰岛素治疗(IIT) 严格血糖控制(TGC)8.3mmol/L,2. 控制应激性高血糖,重要,肠外营养PN,危重患者的营养支持原则,3.选择适宜的营养支持途径,肠道结构和功能完整时 首选,胃肠功能障碍首选,胃肠道仅能接受部分营养物质,完全肠外营养,21,危重患者的营养支持原则,不同疾病、时期及个体、能量需求不同 充分考虑受损脏器的耐受能力 允许性低热量喂养,4. 合理的能量供给,危重患者的营养支持原则,4.合理的能量供给 应
6、激早期应限制能量和蛋白质的供给量，能量可控制在20-25kcl/（kg.d)，蛋白质控制在1.21.5g/(kg.d)。 对于病程较长，合并感染和创伤的患者，待应激与代谢状态稳定后能量供应适当增加，目标喂养可达30-35kcl/(kg.d).,危重患者的营养支持原则,5.其他 为改善危重症患者的营养支持效果，可添加特殊营养素。,24,第二节 肠内营养支持护理 一、危重症患者肠内营养支持的评估,如果肠道有功能,就使用它 如果这一段肠道有功能,就使用这一段肠道 如果这一段肠道有部分功能,就使用这一段肠道的部分功能,26,保护胃肠道功能 是危重病人治疗中的一个重要环节,不能正常进食 胃肠道功能障碍
7、肠缺血 缺血再灌注损伤,肠 粘 膜 萎 缩,屏 障 破 坏,细 菌 、 内 毒 素 易 位,多 器 官 功 能 障 碍 、 衰 竭,吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版,（一）评估是否适宜肠内营养支持 胃肠功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症患者。应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 -优先考虑,一、危重症患者肠内营养支持的评估,肠梗阻,腹腔间室综合症,EN禁 忌 症,禁忌症,腹腔间隔室综合征,腹腔间隔室综合征是腹腔压力（intra-abdominal pressure，IAP）出现稳定升高并且20mmHg(伴或不伴有
8、腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure，APP）60mmHg)，同时合并有新的器官功能障碍和衰竭。,肠内营养的禁忌症,肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合症的患者，如果使用肠内营养会增加肠管和腹腔压力，宜引起肠坏死、肠穿孔，增加反流与吸入性肺炎的发生率。对于严重腹胀、腹泻、经一般治疗无改善的患者，建议暂停使用肠内营养。,33,一、危重症患者肠内营养支持的评估,（四）、评估供给途径 管饲喂养 经鼻胃管途径 经鼻空肠置管喂养 经皮内镜下胃造瘘口 经皮内镜下空肠造瘘口 术中胃/空肠造瘘,34,根据病人情况选择EN途径,喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲,35,肠内营养途
9、径选择图示,（五）评估供给方式,1.一次性投给 每日分6-8次，定时用注射器推注200毫升 由少量开始（100毫升） 易发生胃储留，腹泻等并发症。 需要较粗管径的管道，从而引起病人不适。 很难给予大量营养液。 增加护士的工作量。,一、危重症患者肠内营养支持的评估,2.间歇重力输注,在1小时左右的时间将一瓶（500毫升）营养液给病人 输注，每天4-6次，可按通常的用餐时间进行。 间歇输注允许病人更自由的活动。 但容易发生腹泻，恶心呕吐，胃储留的风险更大。,肠内营养的输注方式,肠内营养的输注方式,3.肠内营养泵输注（持续滴注）： 使用肠内喂养泵匀速滴注。 开始时滴注速度较慢，为20-50毫升/小时
10、。 6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。 如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升， 最大速度为100-150毫升/小时。,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性投给,操作简单,胃肠道并发 症多,仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者,间歇性 重力滴注,操作简单 患者有较多的活动时间,胃肠道并发 症仍较多,适用于鼻饲喂养的患者,连续输注,胃肠道并发症最少,营养吸收最好,活动时间少,危重病人及空 肠造口的患者,(三）、并发症观察与护理,机械并发症,感染性并发症,胃肠道并发症,代谢性并发症,-吸入性肺炎最常见,临床表现 1 呛咳 2 痰液性质的改变（如何区别痰和营养制剂？） 3
11、监护仪：氧饱和度的改变 4 体温的改变 5 X线检查,感染性并发症,来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。这些物质是固体或液体,（三）并发症观察与护理,5 X线检查,正常,误吸,误吸,常见原因 1.吸痰、插管刺激 2.胃潴留（有胃管呕吐） 3.体位改变或不当 4.插管病人气囊管理不当 5.进食过量或未及时停止经口进食,误吸,护理措施 1、尽量使患者的头部抬高（半卧位，最好达到30-45度) 2、不宜饱餐 3、输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置 4、对于存在返流的高危病人，应尽早应用胃造口或空肠造口置管 5、定期监测胃内残留量 1)每4小时抽吸一次残留量 2) 最大残留量为60-15
12、0ml， 6、早期使用胃肠动力药 7、对于严重的胃肠道反应，应给予解痉 8、留置胃管-选择正确的胃管型号，定期更换。,47,机械性并发症,1）黏膜损伤 原因：操作时或置管后对局部组织的压迫而引起粘膜水肿、糜烂或坏死。,2）喂养管堵塞,原因,1.喂养管没有定期冲洗 2.喂养管太细（Ch8） 3.粘稠的肠内营养配方 4.粉状或压碎的药物,*管饲前用约50毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管，喂养后重复。 *变换病人体位，冲洗管道 *将喂养管稍向外拉一点，并冲洗 *用碳酸钠或酶溶液冲洗管道，6-8小时再用无菌生理盐水或灭菌水冲洗 *以上方法无效，更换Ch8或Ch10的新管 2.改用Ch10的喂养管 3
13、.*用Ch10的喂养管 *每隔2小时冲洗一次管道。 4.改用液体药物,预防措施,机械性并发症,一冲：5ml空针抽吸温开水冲管 二抽：用空针尽量把管道中残余的营养液抽吸出来 三推注：用碳酸氢钠或尿激酶推主导管道中，尽量多打 四等待：等待30-60min 五重复：如果不通，继续重复以上动作 尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，如果连续两次均冲不通汇报医生再做处理。,喂养管堵塞的处理方法,原因 置管位置不当 病人咳嗽 病人自行将喂养管拔出,预防 确认管道位置 通过测胃内容物pH值 判断管道插入的深度,3）喂养管脱出,51,1）恶心、呕吐和腹胀 原因：输注过快、乳糖不耐受、膳食口味不耐受及膳食中脂肪含量
14、过多 措施：减慢输注速度、加入调味剂或更改膳食品种,胃肠道并发症,2）腹泻(与管饲喂养有关),原因,预防和治疗,1.快速灌注 2.冷的配方 3.浓度太高配方 4.污染 输注系统使用太久 卫生措施不够 粉状药物制备不卫生 冰箱取出的瓶子， 开盖后时间太长 管道未定期冲洗 营养液悬挂太久,1.灌注速度由低到高，使用泵 2.将配方稍加温 3.用水稀释配方;灌注速度由低到高 4.每24小时更换泵管 检查操作步骤（如洗手，容器消毒） 改用液体药物或保证操作过程的卫生 尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。 喂养前后冲洗管道 玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时,胃肠道并发
15、症,原因,预防和治疗,5. 营养液配方 不耐受乳糖 纤维素不足 脂肪吸收不良,5. 应用不含乳糖的配方 应用含纤维配方 应用低脂配方,2）腹泻(与管饲喂养有关),原因,预防和治疗,1.同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱, 假膜性肠炎等。 2.其他疾病如低蛋白血症，低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。 3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征, 胰腺炎等,1.换药或停药后，该用止泻药物。 2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。 3。必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,2）腹泻(与管饲喂养无关),55,代谢性并发症
16、 高血糖： 常见于处于高代谢状态的患者、接受高碳酸化合 物喂养及接受皮质激素治疗的患者。 低血糖： 常见于长期应用肠内营养而突然停止时。 接受EN应加强血糖监测！,心理护理,行肠内营养前，提前告知病人，使其心理适应。 向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处， 介绍周围治疗成功的病例，使病人增强信心。 向病人讲明拟采用的置管途径，应用制剂的优点， 输注方法及可能出现的并发症。 在应用过程中及时处理问题，提高病人的安全感。,肠内营养，护理是关键,58,第三节 肠外营养支持护理,导入案例与思考,1986年2月14日正月初六凌晨1点多，已有7个月身孕的周绮思突然腹部莫名绞痛。到医院后，被认为是早产送进待产室，然而次日上午检查发现胎儿已 不幸夭折，周绮思依然剧痛不止，于是被送往中山医院普
