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1、综合医院抑郁障碍治疗新进展,周口市中心医院神经内科 程乾,内容提要,1.综合医院中的抑郁障碍的发生率 2.抑郁障碍的临床表现 3.抑郁障碍的诊断 4抑郁障碍的治疗新进展,不同躯体疾病中的抑郁障碍,.,普通人群 5.8% 慢性疾病 9.4% 住院病人 33% 老年住院病人 36% 门诊癌症病人 33% 住院癌症病人 42% 中风 47% 心肌梗塞 45% 帕金森病 39%,抑郁障碍的概念,抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉
2、、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。 抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致抑郁、精神病后抑郁等。,抑郁影响每个人,世界精神卫生调查委员会 2004年报道了已完成14个国家的15项调查结果，心境障碍的年患病率在0.8%9.6%之间， 其中美国最高，尼日利亚最低； 我国北京、上海分别为2.5%和1.7%。 世界范围内抑郁症患病率 3-5%， 年患病率：11.3%； 终生患病率：17.1%。,抑郁影响每个人,2003年马辛等以ICD-10中抑郁障碍的诊断标准为依据，对北京市15岁以上
3、的人群进行抑郁障碍的流行病学调查。结果发现， 抑郁障碍患者的终生患病率6.87%，其中男性终生患病率为5.01%，女性终生患病率为8.46%。 总的时点患病率为3.31%，男性为2.45%，女性为4.04%。 全球：3.4亿（WHO）； 中国：按1%计算超过1300万。 目前是影响人类健康的第四大疾病；到2020年预计抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担源。,抑郁症的危害,1.导致自杀 美国资料估计，抑郁障碍患者的年自杀率约为85.3/10万，约是普通人群年自杀率（11.2/10万）的8倍。 2.社会和躯体功能明显下降 3.严重影响慢性躯体疾病康复 4.增加躯体疾病的患病率和死亡率 5.加重
4、社会和家庭的经济负担,抑郁的躯体症状,以躯体症状为主要表现的抑郁是综合医院抑郁患者的特点 神经系统： 全身肌肉乏力、发僵、持续的疼痛（65%），头痛 头昏、头脑不清晰，记忆力减退，睡眠障碍，持续的疲劳 消化系统 食欲减退 食后上腹不适、消化不良 无饥饿感或强的饥饿感，口干、恶心、腹痛、便秘,抑郁的躯体症状,心血管系统 心慌、心动过速，胸痛、背痛或心前区痛 胸部的压迫感或紧缩感 血压波动 呼吸系统 胸闷、憋气、气短、喜长吸气或叹气 可有气管、喉头或胸部的压迫感,抑郁的躯体症状,内分泌系统、皮肤和性器官 怕冷 体重减轻或肥胖 皮肤干躁、毛发改变或脱发 性欲减退、性快感丧失、阳萎或闭经、“更年期综合
5、征症状” 老年人如果出现食欲减退、不愿起床、不注意卫生等无法解释的症状，要考虑是否是老年抑郁症。,抑郁的躯体症状,相当一部分的抑郁症病人在临床表现上同时伴有焦虑症状，有时难以与焦虑障碍区分 但焦虑障碍病人可能更多地表现为交感神经系统的功能活动增强， 抑郁症病人可能更多地有自我评价过低或消极观念 如果确实很难区分或抑郁与焦虑症状的严重程度难分辩，原则上是优先考虑诊断抑郁症 。,抑郁症的诊断,诊断：显著而持久的情感低落2周； 排除其它因素所致的抑郁。 患者精神痛苦或影响社会功能。 SDS(自评抑郁量表） HAMD（汉米尔顿抑郁量表）,.,.,抑郁症的症状标准（CCMD-3）,以心境低落为主，并至少
6、伴有下列症状中的 4 项： 兴趣丧失，无愉快感 精力减退或疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低、自责或有内疚感 联想困难或自觉思考能力下降 反复出现想死的念头或有自杀，自伤行为 睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多 食欲降低或体重明显减轻 性欲减退,中国精神障碍分类与诊断标准第3版.济南:山东科学技术出版社,2001:111-112,.,.,.,.,*Kupfer DJ.Long-term treatment of depression.J Clin Psych 1991;52(suppl)28-34,*,抑郁症的病程特点,轻,重,.,抑郁症有复发倾向； 若未经系统的治疗， 病程有慢性化倾向
7、， 迁延不愈的抑郁症 患者中枢神经系统可 发生不可逆的损害， 认知功能出现明显缺损； 导致治疗困难，完全恢复 的可能性小，最终造成精 神残疾。,抑郁症的高复发危险,中国医学论坛报2005年3月10日,.,.,抑郁障碍的治疗目标,.,AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care. US Department of Health and Human Services. 1993 ; Vol 2.,抑郁治疗目标,减轻消除 症状、体征,急性期,维持期巩固期,恢复社会功能（工作、学习、生活能力）,最大程度减少复发,抑郁障碍的治疗,首先是药物治疗： 在综合医院目
8、前绝大多数抑郁症病人主张首选新型抗抑郁药，即以SNRI或SSRIs为代表的一线抗抑郁药，其理由是副反应小、疗效肯定和服用方便。 选择抗抑郁药物要兼顾患者的临床症状表现、药物的副作用及耐受性。 用药要量体裁衣，把副作用变为正作用。,抑郁障碍的治疗,D1受体激动参与注意活动、探究反射、好奇等心理活动。可增强记忆、情绪愉悦。 D2受体激动也参与记忆与思维过程。 EAA 受体兴奋增加学习记忆、有长时程增强作用及定位能力。也引导蛋白质合成和新突触形成。 受体：与认知功能有关。拮抗之可改善认知功能、提高记忆、减少精神病性症状。,抑郁障碍的治疗,NE 保持醒觉，注意集中，免受无关干扰、巩固记忆、逻辑推理、行
9、为计划、组织、工作记忆、增强DA功能。 1-NE有拮抗疼痛的效应。降低低温时通过下丘脑 1-NE 实现的， NE过高出现精神分裂症或躁狂。 蓝斑核NE能低下出现抑郁。女性蓝斑核易老化，故女性患抑郁症是男性的2倍。 酒中毒时激动GABA抑制蓝斑核NE，表现酩酊状态，酒戒断时，蓝斑核NE能释放NE形成焦虑。,抑郁障碍的治疗,5HT与探究行为、控制冲动、追求新颖、失眠有关。 5HT能不足可激发各种行为动作，可致抑郁、慢性疼痛、性功能亢进、惊恐障碍、强迫行为、冲动行为、攻击行为、嗜酒行为等。 Ach保持觉醒，增加记忆。海马Ach能系统兴奋是学习记忆的基础之一。胆碱能增加可致抑郁、抗胆碱能影响记忆。造成
10、谵妄。 GABA：抗焦虑、紧张、促进睡眠、放松肌肉、促进内源性 阿片受体敏感性。抑制DA和NE释放。,抑郁障碍的治疗,西酞普兰(citalopram) 西酞普兰是选择性最强的5HT再摄取抑制剂，是安全、有效、广谱的SSRI。 对5HT2C、 5HT2A受体很少结合，一般不会引起焦虑，同时增加5HT释放。对 CYP450 几乎没有抑制。 剂量2040mg/d. 抗血小板凝集。,氟伏沙明,氟伏沙明对1受体有激动作用 结合位点调节大脑某些脑区的多巴胺释放，调节NMDA型谷氨酸受体，也参与了P物质的调节。这些受体都被证明有重要的抗遗忘作用，对记忆损害有正性调节作用。 氟伏沙明对焦虑谱系强迫障碍、体象障
11、碍、神经性贪食症、盗窃癖、病理性赌博、购物狂也有良好治疗效果。,氟伏沙明,对缓解酒精戒断后的焦虑有较好效果。 抑制CYP1A2, CYP2C19, CYP 3A4、CYP2D6.可致TCA、抗精神病药、抗癫痫药、受体阻滞剂、地高辛、华法令等浓度升高，造成中毒，尤其具有心血管疾病的患者是不能应用的。,氟西汀,氟西汀2040 mg/d 。 轻微的NA再摄取抑制作用，激动 5-HT2C 受体 (对贪食症有效) 5-HT2C 受体促使脉络膜丛生成神经生长因子， 5-HT1A受体可使神经胶质细胞分泌经营养因子。 抑制CYP2D6, CYP3A4. 动力缺乏的病人，如情绪低落、兴趣减退、疲乏、精力缺乏等有
12、良好治疗作用。对贪食症的焦虑也可缓解。氟西汀有激活作用，这可能会导致焦虑、失眠和激越。,氟西汀,治疗强迫症的强迫行为有较好的效果。减轻对含糖食品的渴求。减肥、治疗糖尿病伴发抑郁。（5HT2A中断连续连续进食， 5HT1B、2C抑制碳水化合物摄取） 氟西汀可抑制其自身代谢酶CYP2D6,其半衰期4872小时，多次使用则可延长至132小时。,舍曲林,舍曲林（sertraline) 拟多巴胺作用 (唤醒作用) 。 既可改善帕金森病症状，也增强愉快感、认知功能，改善注意、思维能力。舍曲林对心脏快速钠通道无阻滞作用，一般无心脏毒性危险。可有效地治疗不稳定性心绞疼患者的情绪症状和伴发的抑郁症状，并能安全有
13、效地治疗与冠心病共病的焦虑抑郁症状。 舍曲林药物相互作用少，老年期抑郁、等有效、安全。 高剂量时抑制CYP2D6,赛乐特（帕罗西汀）,对5-HT再摄取抑制作用最强 更强的抑制去甲肾上腺素再摄取 对毒蕈碱受体有作用 对NOS有抑制作用 NO自由基衍生物是造成抑郁症脑损伤的原因之一。NOS合成酶抑制剂有抗焦虑、抑郁作用。 拮抗NOS抑制 NO的产生抗焦虑作用。,文拉法辛（venlafaxine）,SNRI主要有文拉法辛（venlafaxine） 作用于5HT、NE、DA。有明显的抗抑郁及抗焦虑、拮抗疼痛的作用。有速释剂和缓释剂两种。 万拉法新是选择性5 - H T 及去甲肾上腺素再摄取抑制剂 对难
14、治性抑郁症的疗效明显优于SSRIs，且起效快。 对疼痛障碍也有明显疗效。,.,.,5HT/NE参与中枢神经系统的痛觉管理,中枢神经系统处理着疼痛 信息并通过下行痛觉通路 控制疼痛反应 5-HT和NE是下行抑制通路 的主要调控神经递质，是 人体内源性止痛系统的一 部分,因此，疼痛性躯体症状在抑郁症患者中非常多见,度洛西汀-平衡5HT/NE再摄取抑制剂,能平衡地抑制5-HT和NE再摄取 与5HT/NT转运体有高度亲和力 与其它神经递质没有显著亲和力 能快速、广泛地解除抑郁症的情绪和躯体症状 (尤其是疼痛性躯体症状) 度洛西汀的目标治疗剂量：60mg QD,米氮平（mirtazapine）,米氮平（
15、mirtazapine） 属NASSA类 增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高， 对突触后5-HT2和 5-HT3也有阻滞作用。对性功能无影响。有较强的安眠作用和增加食欲。 有良好的抗焦虑、抗抑郁作用。 提升第3、4期、 REM 潜伏期和睡眠效率，显著改善总体睡眠结构。,纯植物抗抑郁药：路优泰,为贯叶连翘提取物。 治疗抑郁症，焦虑2005年载入中国药典，功能疏肝解郁、清热利湿、消肿止痛,.,.,路优泰抗抑郁机制,增加突触间隙神经递质浓度,抗抑郁作用,均衡地抑制重吸收泵 对 5-HT、NE、DA 的再摄取,抑制突触前膜 NE受体密度,纯植物抗抑郁药：路优泰,路优泰与化学合成的抗抑郁药疗效相当： 与阿米替林、丙咪嗪2等金标准抗抑郁药相当
