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1、漯河市中心医院 贯彻省卫生厅“病历书写基本规范”实施细则全员培训课件,2011年8月,医院病历（病案）分类,门（急）诊手册 门诊病历 急诊留观病历 住院病历（运行病历、归档病历）,第一部分 病历书写的基本要求,病历书写的基本要求,规定的格式、内容；规定时限内完成病历 蓝黑墨水或碳素墨水 同一医疗机构应使用一种颜色的墨水 修改病历用红色墨水 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张 使用中文和通用的外文缩写 疾病及手术名称依照国际疾病分类书写 错字时，错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨； 修改超过3处或累计超过10个字应重新书写,上级医师修改,上级医务人员须
2、审查、修改下级医务人员书写的病历 主治医师及以上职称的医师审查、修改 用红色墨水、在错字上划双横线 同时在错字旁边书写修改意见 用红色墨水笔签全名 注明职称及修改时间。,病历签名,病历中所有签名之处应由相应医务人员签名 签名应当能够辨识 各级医务人员不得模仿或替代他人签名 实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历,病历中数字、日期、时间书写,一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 日期： 1、采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或2010.7.1 2、长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日
3、在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7 病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30,需记录至分钟的内容,入院时间 病史采集时间 首次病程记录 急诊病历 病危患者病程记录 抢救时间,死亡时间 医嘱下达时间 医嘱停止时间 会诊时间,为了不漏项，均按分钟记录不会错,眉栏与页脚,病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等） 每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码 如：长期医嘱第1、2、 页 入院记录第1、2、 页,辅助检查报告单,各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历 因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病
4、案管理部门，统一归入病案,知情同意书签字人资格,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书 患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字 患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书 授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。,为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。 患者无法定代理人或者法
5、定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。,第二部分 门（急）诊 病历书写内容及要求,内容与基本要求,门（急）诊病历指： 门（急）诊手册 门诊病历 急诊留观病历 门（急）诊手册的由患者保管 门诊病历与急诊留观病历的由医院保管。 患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。,急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟 对疾病的判断： 门（急）诊手册或病历书写为“初步印象” 急诊留观病历中书写为“初步诊断” 暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查” 门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治 门诊会诊情况、请示上级医师的事项
6、、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中 法定传染病应在病历中注明疫情报告情况,门诊与急诊手册,患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成 初诊记录书写内容: 就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名 复诊记录书写内容: 就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名 复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等 门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。,门诊病历,包含病历首页
7、、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料 首页内容： 门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目 书写内容同“手册” 二级甲等以上医院门诊病历由档案管理部门统一管理 患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号 患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室 患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室 门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回 门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病
8、历 电子化门诊医生工作站问题,急诊留观病历,指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录 包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单 入观察室记录书写内容：一般项目 、主诉、现病史、既往史、过敏史 、体格检查及辅助检查 、初步诊断和诊疗措施，医师签名 病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名 1、记录时间应准确到分钟。 2、上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。 3、留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。 4、病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。 5、出观察室需有记录 急诊留观病历应单列编号，
9、并在相应留住观察患者登记本内登记 转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向,第三部分 入院记录 书写内容及要求,入院记录,分类： 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 时间要求： 入院记录患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成 24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。,入院记录要求及内容,患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致 年龄： 在1月以内者记录至天 在1岁以下者记录至月或几个月零几天 7岁以内者记录至岁或几岁零几个月 7岁以上者记录为岁 入院时间与病史采集时间应准确到
10、分钟,主 诉,患者就诊的主要症状或体征及持续时间 字数不应超过20个，能导出第一诊断 主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉 特殊情况： 例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉 另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉,现病史,1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4、发病以来
11、诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号“”以示区别。 5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。 6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录,既往史,是指患者过去的健康和疾病情况 内容包括： 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等,个人史,记录内容： 出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史 有无冶游史
12、,婚育史、月经史,记录内容： 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间（或闭经年龄） 月经量 痛经及生育,家族史,记录内容： 包括父母、兄弟、姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 如已死亡，应记录死亡原因及年龄 如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员,体格检查,应按照系统循序进行书写 内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 书写要求： 1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行
13、书写。 2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。 3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示 需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况,辅助检查,指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果 应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果 如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号 入院前未做相应检查者应注明“无”,入院记录中的诊断部分,统一书写为“初步诊断” 初步诊断为多项时，应主次分明 诊断不明确
14、时在可能性较大的病名后加“？” 查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。 初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行 超过一项诊断时应按顺序编码,入院诊断的书写,书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名 签名位置贴近右侧 姓名前要注明职称,再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录 要求及内容基本同入院记录 半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录” 超过半年者按首次入院处理,第四部分 病程记录书写内容及格式,首次病程记录,首次病程记录由本
15、医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录 首次病程记录应在患者入院8小时内完成 记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划 放在同一段落中书写 不允许拷贝入院记录作为首次病程记录,首次病程记录内容要求,病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论： 根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊
16、治措施进行讨论。 诊疗计划： 提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话,日常病程记录,由经治医师书写，临时处置由值班医师书写 也可由进修、实习、试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟 病重患者至少2天记录一次 病情稳定患者至少3天记录一次 手术前一天应书写病程记录 术后连续3天应书写病程记录 出院当天或出院前一天（次日早晨出院）应书写病程记录,日常病程记录重点内容,日常病程应重点记录患者的病情变化 确定诊断时间 诊疗依据和治疗效果 会诊意见执行情况 输血过程与反应情况 拟作检查（检验）的原因和结果分析 临床观察指标的变化 临床病情变化与处理方法等 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录,告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录
