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1、心电图 讲座,心电图常识,第一节 心电图基本知识 心脏机械性收缩之前，心肌先发生电激动。心肌的电激动传布全身，在身体不同部位的表面发生电位差。通过心电图机把不断变化的电位连续描记成的曲线，即心电图。,临床心电图学就是把身体表面变动的电位记录下来，结合其他临床资料，给以适当解释，以辅助临床诊断的一门科学。,一、典型心电图 心电图由一系列不相同的“波组”构成。一个典型的心电图包括下述各波及波段。,P波（P wave）：反映左右心房的电激动过程电位和时间的变化。 P-R间期（P-R interval）：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。 P-R段（P-R segment）：代表心房激动通过房室交
2、界区下传至心室的时间。,QRS波群（QRS Complex）：反映左右心室除极过程电位和时间的变化，典型的QRS波 群包括三个相连的波。第一个向下的波为“Q”波；继之向上的波为“R”波；继R波之后的向下波为“S”波。 振幅0.5mv,以大写字母表示，反之，则用小写字母表示。,S-T段（S-T segment）：从QRS波群终点到T波起点的线段，反映心室早期复极过程电位和时间的变化。 T波（T wave）反映晚期心室复极过程电位的变化。 U波（U wave）：代表心肌活动的“激后电位”（after potential）. QT 间期（Q-T interval）：从QRS波群起点到T波终点的时间；
3、反映心室除极和复极的总时间。,二、心电产生的原理 （一）心肌细胞的极化状态和静息电位 心肌细胞在静息状态下，细胞膜外带正电荷，膜内带同等数量的负电荷，这种电荷稳定的分布状态称为极化状态 。,通过实验，测得极化状态的单一心肌细胞内电位为-90mV，膜外为零。这种静息状态下细胞内外的电位差称为静息电位（resting potential）。这种稳恒状态就称极化状态。,（二）心肌细胞的除极、复极过程和动作电位 心肌细胞在兴奋时所发生的电位变化称为动作电位，即心肌细胞的除极和复极过程。 分为去极化的0相和复极化的1、2和3相。4相为静息期。,（1）0相 心肌细胞受到一定强度的刺激，细胞膜通透性增加 N
4、a+进入细胞内膜电位升高膜电位上升到-70-60mV时，快钠通道开放，大量Na+ 内流膜电位迅速上升（除极作用，相当于心电图R波升支）,（2）1相 快Na+内流已失去作用，存在Ca2+内流、Cl-内流及K外流， Cl-内流数量较大，膜电位下降 ，降至10mV， Cl-内流停止（复极作用，相当于R波的降支）,（3）2相 Ca2+内流及K外流，两者电流方向相反，电位接近，动作电位近乎平线 （相当于心电图的ST段）,（4）3相 K外流增加 动作电位下降55mV时，慢钙通道关闭，快钾通道开放，K快速外流膜电位迅速下降 到达最大舒张电位， K外流停止细胞处于静息状态 （二次复极过程，相当于心电图的T波）
5、,（5）4相 细胞内Na+ 、Ca2+过多， K+过少激活钠泵， Na+、 K+交换 （复极完毕，细胞处于舒张状态，相当于心电图的TP段） 4相中， Na+、 K+开始交换的速度不稳定，细胞内电位波动，与U波发生有关。,第二节 心电向量概念,1.心电向量 心肌细胞在除极和复极的过程中形成电偶，电偶既有数量大小，又有方向性，称为电偶向量。 电偶向量可以看作是单个心肌细胞的心电向量 。,2.综合心电向量 一片心肌是由多个心肌细胞所组成，除极与复极时会产生很多个电偶向量，把它们叠加在一起成为一个电偶向量，这就是综合心电向量。,心脏是由几个部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电偶向量同时活动，各自产生
6、不同方向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量。,A代表左室的除极向量，指向左偏后，因左室壁较厚，除极电势大，所以箭杆较长； B代表右室除极向量，指向右前，因右室壁较薄，除极电势小，故箭杆较短。 将A；B各为平行四边形的一边，并交点于C，平行四边形ABCD的对角线CD即为二者的综合向量（指向左后）,1.瞬间综合心电向量 在心电活动周期中，各部心肌除极与复极有一定的顺序，每一瞬间均有不同部位的心肌的心电活动，把这些电偶向量按平行四边形法依次加以综合，这个最后综合而成的向量称为瞬间综合心电向量。,2.空间心电向量环 心脏是立体器官，它产生的瞬间向量在空间朝向
7、四面八方，把一瞬间综合心电向量的尖端构成一点，则在整个心电周期中随着时间的推移，把移动的各点连接起来的环形轨迹就构成空间心电向量环。,第三节 心电图导联及心电轴,一、心电图导联 心脏除极，复极过程中产生的心电向量，通过容积导电传至身体各部，并产生电位差，将两电极置于人体的任何两点与心电图机连接，就可描记出心电图，这种放置电极并与心电图机连接的线路，称为心电图导联（ lead）。,常用的导联如下： （一）标准导联亦称双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差。 导联将左上肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连，反映左上肢（ L）与右上肢（R ）的电位差。当L 的电位高于R 时，便描记出
8、一个向上的波形；当R 的电位高于L 时，则描记出一个向下的波形。,导联将左下肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连，反映左下肢（ F）与右上肢（R ）的电位差。当F 的电位高于R 时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波（图1）。,导联：将左下肢与心电图机的正极端相连，左上肢电极与负极端相联，反映左下肢（ F）与左上肢（L ）的电位差，当F 的电位高于L 时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波（图1）。,（二）加压单极肢体导联标准导联只是反映体表某两点之间的电位差，而不能探测某一点的电位变化，如果把心电图机的负极接在零电位点上（无关电极），把探查电极接在人体任一点上，就可以测得
9、该点的电位变化，这种导联方式称为单极导联。 Wilson提出把左上肢，右上肢和左下肢的三个电位各通过 5000欧姆高电阻，用导线连接在一点，称为中心电端（ T）。,理论和实践均证明，中心电端的电位在整个心脏激动过程中的每一瞬间始终稳定，接近于零，因此中心电端可以与电偶中心的零电位点等效。在实际上，就是将心电图机的无关电极与中心电端连接，探查电极在连接在人体的左上肢，右上肢或左下肢，分别得出左上肢单极导联（ VL）、右上肢单极导联（ VR）和左下肢单极导联（ VF）。,由于单极肢体导联（ VL、VR 、VF）的心电图形振幅较小，不便于观测。为此， Gold-berger提出在上述导联的基础上加以
10、修改，方法是在描记某一肢体的单极导联心电图时，将该肢体与中心电端相连接的高电阻断开，这样就可使心电图波形的振幅增加 50，这种导联方式称为加压单极肢体导联，分别以 avl、avR 和avF表示 。,（三）胸导联亦是一种单极导联，把探查电极放置在胸前的一定部位，这就是单极胸导联。 这种导联方式，探查电极离心脏很近，只隔着一层胸壁，因此心电图波形振幅较大 。,常用胸导联位置 V1 、2 导联面对右室壁， V5 、V6 导联面对左室壁， V3 、V4 介于两者之间。,但在个别情况下，例如疑有右室肥大，右位心或特殊部位的心肌梗塞等情况，还可以添加若干导联，例如右胸导联 V3RV5R，相当于 V3V5相
11、对应的部位； V7导联在左腋后线与 V4水平线相交处，V8导联在左肩胛下角线与 V4水平线相交处，V9导联在左脊柱旁线与 V4水平线相交处。,二、心电轴及心脏转位 （一）平均心电轴 将心房除极，心室除极与复极过程中产生的多个瞬间综合心电向量，各自再综合成一个主轴向量，即称为平均心电轴，包括 P、QRS 、T平均电轴。 其中代表心室除极的额面的 QRS平均电轴在心电图诊断中更为重要，因而通常所说的平均电轴就是指额面 QRS平均电轴而言。,（二）平均心电轴的测定方法 1.目侧法 一般通过观察与导联 QRS波群的主波方向，可以大致估计心电轴的偏移情况。如和导联的主波都向上，心电轴在 090 之间，表
12、示电轴不偏；如导联的主波向上，导联的主波向下，为电轴左偏；如 导联的主波向下，导联的主波向上，则为电轴右偏。,2.振幅法 先测出导联 QRS波群的振幅，R 为正，Q与 S为负，算出QRS 振幅的代数和，再以同样的方法算出导联 QRS振幅的代数和。,（三）心电轴偏移及其临床意义 心电轴的正常变动范围较大，约在 30+110 。 自+30 -90为电轴左偏， +30 -30 属电轴轻度左偏（图14 ），常见于正常的横位心脏（肥胖、腹水、妊娠等）、左室肥大和左前分支阻滞等。 +90+110 属轻度电轴右偏，常见于正常的垂直位心脏和右室肥大等；越过 +110的电轴右偏，多见于严重右室肥大和左后分支阻滞
13、等。,（四）心脏转位方向 1.顺钟向转位 心脏沿其长轴（自心底部至心尖）作顺钟向（自心尖观察）放置时，使右心室向左移，左心室则相应地被转向后，故自 V1至V4 ，甚至V5V6 均示右心室外膜rS 波形，明显的顺钟转位多见于右心室肥厚。,2.逆钟向转位心脏绕其长轴作逆钟向旋转时，使左心室向前向右移，右心室被转向后，故 V3、V4 呈现左心室外膜qR 波型。显著逆钟向转位时，V2 也呈现qR 型，需加做V2R 或V4R才能显示出右心室外膜的波型，显著逆钟向转位多见左心室肥厚。,第四节正常心电图,一、心电传导系统 窦房结结间束 心房 房室结 希氏束 左、右束支 浦肯野纤维 心室,窦房结是心脏正常冲动
14、的起源，位于上腔静脉入口与右心室交界处。 结间束是窦房结与房室结之间的传导径路，分为前、中、后三个传导束。 房室结位于房间隔的右后部，向下延伸为房室束，房室结与房室束（HiS束）构成房室交界区， 再向前下伸延到室间隔膜部，分成左、右房室束支，分别位于间隔的左、右侧内膜下。左束支在室间隔左侧起始部位又分为前上支和后下支两束纤维。右束支沿室间隔右侧下行直到心尖处才开始分支为Purkinje纤维。两侧束支在心室内膜下分成无数Purkinje纤维与心肌纤维相连接。分支为Purkinje纤维。,二、心电图各波的形成 （一）P波 由于心房激动起源于右心房上部上腔静脉开口处的窦房结，窦房结发出冲动激动右心房
15、，然后激动左房，、avF导联记录的P波是直立的，而位于心房右上方的探查电极，背离除极方向，如avR导联，P波是倒置的。,P波（P wave）：反映左右心房的电激动过程电位和时间的变化。 正常值：P波的宽度一般不超过0.11秒，电压（高度）不超过0.25毫伏。,（二）QRS波群 是紧跟P波后的一个综合波，是心室除极波形成的总称，反映左右心室除极过程电位和时间的变化，正常人在0.060.10秒之间。 。,QRS综合波的命名 最初一个向下的波为q 波，R波为最初一个向上的波，可继于q波之后，亦可为起始波，S波为R波之后的向下波，R波是继S波后的上升波，S波是继R波后的下降波。如整个QRS综合波为一个
16、向下的波而无向上的波，称为QS波 各波根据其波幅大小，分别以q、Q、rR、s、S表示,（三）T波 是心室的复极波，它是T向量环在各导联的投影产生的，T波的方向与QRS综合波的主波方向一致。,三、心电图的测量方法 （一）心电图记录纸的组成 小方格的各边细线间隔均为1mm，纸上的横向距离代表时间，因为心电图纸移动的速度一般为每秒25mm，所以每一mm（一小格）代表0.04s；粗线间隔内有5小格，故每两条粗线之间代表0.2s。纸上的纵向距离代表电压，用以计算各波振幅的高度或深度，当输入定准电压为1mV使曲线移位10mm时1小格为1mm，代表 0.1mV。,（二）心率的计算有以下计算法。 1.测定邻近2个P-P间隔的时间（代表一个心动周期），然后代入以下公式： 心率60/P-P或R-R间期（s）,自R-R间隔推算心率表,77.5 77.5 77 78 76 79 75 80 74 81 73 82 72 83 71
