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1、下肢静脉曲张病人的护理,病史,主诉 患者，23岁男性，农民工，因“右侧下肢静脉曲张2年”入院。 现病史 患者2年前发现右侧小腿静脉曲张，并伴有右侧小腿酸胀，以小腿足靴区为重，站立时下肢浅静脉明显扩张、迂曲，未做特殊处理，后发现右侧大腿也出现静脉曲张。今就诊与我院，给予收入院治疗。,体检及辅诊,体检 患者右侧下肢静脉曲张，站立时下肢浅静脉明显扩张、迂曲，小腿下段及踝部皮肤萎缩，变薄，光亮，汗毛稀疏，右侧踝关节周围有色素沉着。大隐静脉瓣膜功能试验（），深静脉通畅试验（），交通静脉瓣膜功能试验（）。 辅诊 右下肢深静脉彩超：右下肢深静脉通畅。,治疗经过,诊断 右侧下肢静脉曲张 经过 完善术前常规检查
2、、准备， 入院后第3天在硬膜外麻醉下行大隐静脉高位结 扎并分段剥脱术，手术经过顺利， 术后抗炎补液对症治疗，下肢抬高位； 病人术后恢复良好，术后第1d恢复饮食；第2d拔除导尿管后自行解尿；第7d伤口(大隐静脉高位结扎处）拆线并出院，愈合良好，病人无术后并发症。嘱7d后来院拆线（小静脉剥脱处）。,大隐静脉：足背静脉网内侧 股静脉 无动脉伴行、无肌肉直接挤压 小隐静脉：足背静脉网外侧 腘静脉,浅 静 脉,下肢静脉系统解剖和生理 (Anatomy and physiology),1.浅静脉（superficial vein）,2.深静脉(deep vein)：,股总静脉 髂总静脉 腔静脉,腘静脉,股
3、浅静脉 股深静脉,胫前静脉 胫后静脉 腓 静 脉,解剖和生理 (Anatomy and physiology),3.交通静脉(communicating veins)： 浅静脉之间，浅深静脉之间，尤以小腿踝上 交通静脉为重要。 4.小腿肌静脉：腓肠肌V.比目鱼肌V.， 直接汇入深静脉,解剖和生理 (Anatomy and physiology),5.瓣膜：单向向心回流， 防止逆流,解剖和生理 (Anatomy and physiology),解剖和生理 (Anatomy and physiology),6. 静脉壁结构： 外膜：结缔组织（胶原纤维） 中膜：肌层 内膜：内皮细胞 中层是决定静脉壁
4、强弱和收缩功能的主要因素 下肢远侧浅、深静脉肌层较近侧薄， 但承受的静脉血柱压力却较近侧高。,解剖和生理 (Anatomy and physiology),7.血流动力学 (Dynamics of blood flow)： 下肢静脉血流能对抗重力而向心回流，取决于： 小腿肌泵功能(calf pump function) 胸腔负压和心脏舒张使周围静脉与心脏间形 成压力差 静脉瓣的单向阀门作用,解剖和生理 (Anatomy and physiology),静脉曲张主要是因为下肢静脉血管瓣膜损坏所引起的，是外科最常见的四大疾病之一，专家指出主要特点是血管突出皮肤表面，像蚯蚓一样，弯弯曲曲，疙疙瘩瘩。
5、因此俗称“蚯蚓腿”。下肢静脉曲张早期是没有任何症状，所以很容易被忽视，不当回事，一般经历10多年的病程后，随着静脉血液的倒流和淤血的情况加重，会逐步造成下肢水肿、小腿皮肤颜色变黑（色素沉着）、淤积性皮炎、静脉血栓疼痛，甚至溃疡。过去对静脉曲张的认识，往往停留在长期站立导致静脉压力升高而出现静脉曲张,Varicosity of lower extremity,下肢静脉曲张,定 义：指单纯涉及下肢浅静脉和隐静脉系统处于伸长、迂曲呈曲张的状态。多发于持久站立、坐立工作或重体力劳动者。如：老师、外科医师、护士、发型师、专柜小姐、厨师、餐厅服务员等需长时间站立的职业皆是高危险群 。,病 因 1.先天发育
6、异常： 静脉瓣膜稀少或缺如，静脉壁薄弱 2.后天致病因素： 增加血柱重力的因素：致静脉瓣膜承受过度压力 而逐渐松驰 瓣膜关闭不全 经常循环超负荷 V.扩张 瓣膜相对关闭不全,病理生理,下肢V高压 浅静脉扩张、毛细血管通透性 血液中大分子物质逸入组织间隙，沉积在 毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织细胞摄 氧和营养物质的屏障，致皮肤和皮下组织水肿、 纤维化、色素沉着、皮下脂肪坏死、皮肤萎缩， 最后因表皮细胞坏死形成溃疡。,症状原因,【1】、血管内血液瘀积过多，静脉压力明显增高，使一部分血液成分渗透至血管外的皮肤及皮下组织，造成局部皮肤发红，变紫，直至发黑并且失去弹性而变硬，这是初期静脉曲张的症状
7、表现。 【2】、静脉曲张的症状还表现在站立位时腿部可见弯曲增粗的表浅静脉血管，高出皮肤，在腿部抬高或平卧后可消失，常有小腿酸胀、易疲劳等不适感觉,【3】、栓性浅静脉炎：由于血流缓慢，血液瘀滞形成血栓，出现非感染性血栓性静脉炎，局部红肿、发热、疼痛。炎症消退后，静脉壁可与皮肤粘连，腔内血栓机化再通，亦可能遗有钙化的静脉石,【4】、皮炎：在内踝区，浅静脉承受的静水压最高，血液内蛋白及红细胞渗出到血管周围，特别是交通支瓣膜破坏时，这一病理变化更为严重。渗出的蛋白逐渐纤维化，在血管与组织间形成一道屏障，影响物质交换，皮肤出现瘙痒、脱屑、色素沉着，皮肤抵抗能力下降，细菌感染后形成湿疹或溃烂。,【5】、溃
8、疡：因皮肤瘙痒，抓破后感染形成溃疡。这种溃疡的特点是反复发作，日久不愈，故中医又称为“老烂腿”、“臁疮”、“裙边疮 .,【6】、曲张血管增多，小腿开始出现水肿，以站立过久或劳累后较明显，晨起时水肿可消退，患肢常比对侧腿增粗，一些患者还出现皮肤搔痒，严重者呈现湿疹、瘀积性皮炎等皮肤病变，这也是比较重要的静脉曲张的症状表现,主要为下肢浅静脉曲张、蜿蜓扩张迂曲 早期：久站后感下肢沉重、肿胀不适 后期：踝部轻度肿胀、足靴区皮肤营养 不良性变化（皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、 色素沉着、皮下硬结、湿疹、溃疡）,临床表现,早期静脉曲张 中期静脉曲张,重度下肢静脉曲张,目的：了解深、浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉有无
9、梗阻和交通支瓣膜功能 大隐静脉瓣膜功能试验(Trendlenburg Test) 深静脉通畅试验(Perthes Test)：有条件宜 行深静脉彩超或血管造影了解通畅情况， (决定是否行手术的关键) 交通静脉瓣膜功能试验(Pratt Test),辅 助 检 查 （一） 特殊检查,Trendelenburg试验,Perthes 试验, 血管超声检查：超声 多普勒血流仪、超声 多普勒显像仪 下肢静脉造影术： 确诊下肢静脉疾病最可靠的方法,辅 助 检 查 （二）影像学检查,静脉曲张,1.支持疗法： 避免久站久坐、间歇性抬高患肢、穿弹力袜(compression stocking),处 理 原 则,
10、非手术治疗,穿袜压迫疗法 适应症： 病变局限，症状较轻 妊娠期间发病 症状明显，但不能耐受手术者,2.硬化疗法：曲张静脉内硬化剂注射 （适应证：静脉曲张轻而局限，深浅静脉瓣膜功能良好者）。 3.处理并发症： （1）血栓性浅静脉炎： 热敷等。症状消退后手术治疗。 （2）湿疹和溃疡： 控制感染、湿敷创面、抬高患肢、局部换药。 （3）曲张静脉破裂出血： 抬高患肢、加压包扎、必要时缝扎止血。,处 理 原 则,浅静脉炎,溃 疡 治疗前,溃 疡 治疗后,步骤：高位结扎大隐或小隐静脉 剥除大隐或小隐V.主干及曲张浅V. 结扎功能不全的交通静脉,处 理 原 则, 手术治疗 治疗下肢静脉曲张的根本方法 适应证：
11、深静脉通畅、无手术禁忌证者,处 理 原 则,术前护理,问题1 焦虑 提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。 关心病人，鼓励病人诉说对即将接受治疗的感受，并发泄不良情绪。 告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协助病人使用以前成功的应对措施。 让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明下肢静脉曲张的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安心接受治疗。 帮助病人寻找可靠的心理支持系统。,术前护理,问题2 知识缺乏 向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项。 讲解手术方式，手术的作用，术后注意事项和配合要求。 告诉病人下肢静脉曲张综合治疗的重要意义和具体治疗方法。 让病人有充分的时间询问问题
12、，澄清其错误的观念，促进病人适应性反应。 做好术前的准备工作：皮肤准备教会病人观察末梢血运的方法等。,护理诊断及护理问题,疼痛 与手术创伤有关 活动无耐力 与下肢静脉回流障碍有关 皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关 潜在并发症 深静脉血栓形成 小腿静脉曲张破裂出血有关,术后护理,问题1 疼痛 协助病人采取患肢抬高2030，卧床期间鼓励患者行右踝关节背屈活动。 术后早期通过静脉麻醉泵止痛。 再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量。 妥善固定患肢，避免肢体远端移动、牵拉所引起的疼痛。 观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。 术后患侧足面若有
13、水肿，多因患肢绷带加压包扎过紧所致。若患肢疼痛应及时松开弹力绷带重新包扎，或穿弹力袜。,术后护理,问题2 有伤口渗血、渗液的可能 密切观察伤口敷料上有无渗出物，及时发现出血倾向，并及时做好记录情况。 注意无菌操作，保持伤口呈无菌状态。 护理评价：病人伤口敷料清洁干燥，术后第3、6、9天换药。,术后护理,问题3 自立缺陷 注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，以防止术后并发症。 加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。 鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。术后2448h可下床活动，但需穿弹力袜或用弹力绷带，避免过久站立，下肢过早负重。避免静坐或静立不动。伤口无感染，愈合好
14、。,术后护理,问题4 知识缺乏 知道病人保持良好的心理状态，继续注意营养的补充，以利身心两方面的全面康 指导病人患侧下肢适当地进行功能锻炼。 告诉病人轻轻清洗愈合创面后，用柔软毛巾吸干，涂冷霜于皮肤表面，可防止皮肤干燥脱屑。 在病人可以耐受的情况下，恢复所有活动，并逐步增加活动量。,健康教育 弹力绷带及弹力袜使用及注意事项 使用弹力绷带的注意事项 宽度和松紧度适宜 包扎前排空静脉：晨起前、躺下并抬高下肢 包扎应由远端开始，逐渐向上缠绕 观察肢端皮肤色泽、患肢肿胀情况,健康教育,在日常生活与工作中，患者应从衣食住行等方面对疾病加以预防，尤其是有家族史的人群更应注重疾病预防。在寒冷季节要注意保暖，
15、避免暑天冷水冲脚，尽量减少久立、久蹲、久行，减少下肢负重；避免油腻、高糖饮食，戒烟；长途旅行、乘车、坐飞机，最好穿上防止静脉曲张的医用弹力袜。,具体措施如下：,（1）避免长时间站立或坐位的姿势，步行可以利用小腿肌肉的泵作用来促进静脉回流 ； （2）抬高下肢能够缓解水肿等症状 ； （3）穿戴带有压力梯度可以延缓病情的发展,温馨提示：,女性（尤指产妇）、长久站立者（每天大于6小时）、肥胖者更容易发生静脉曲张。预防静脉曲张，可以从以下几个方面做起 ： 1、抬腿.静脉曲张是因静脉无力将血液送回心脏，因此抬腿有助于减缓病症 2、垫高床尾，有助于睡眠时血液回流 3、尽量不穿高跟鞋 4、保持理想体重 5、小心服用避孕药，某些避孕药可能引起这种问题,健康教育 不同疾病或手术后采取不同包扎法： 硬化治疗：由踝向上局部均匀螺旋式，36W 大隐静脉剥脱术：由脚趾至腹股沟均匀缠绕， 1M 非手术治疗：长期坚持，每日使用弹力绷带,健康教育 使用弹力袜的注意事项 合乎个人腿部周径和长度 周径：卧床测量，踝部和小腿 长度：膝下或腹股沟下1寸至足底 穿着时无皱折 加强足部伸曲运动，加快血流速度,健康教育 坚持戒烟 进低脂饮食 保持恰当体位 足部护理和保护 患肢功能锻炼 止痛剂的合理应用,Thanks,
