抗癫痫药和抗惊厥药_5.ppt

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1、2010-3-12,第十三章 抗癫痫药和抗惊厥药 癫痫（epilepsy）: 大脑神经元异常放,电，向周围扩散，所引起短暂中枢神经 系统功能失常, 慢性脑部疾病,癫痫属神经科常见疾病，发病率较高 临床表 现：突发、短暂、反复发作；运 动、感觉、意识、行为和自主神经等不 同程度的障碍。,2010-3-12,病理基础：大脑皮质病灶神经元的异常放电。 脑部存在病灶，异常高频放电，病灶所处部 位，放电侵犯区域大小，决定临床发作类型 及症状轻重。,原发性：（病因未明）,继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外,伤所致。,2010-3-12,正常脑细胞 异常高频放电 病灶,药物作用,抑制放电 稳定膜、抑制

2、放电扩散（主要的）,2010-3-12,1部分性发作,仅限于一侧大脑的某一部分。, 单纯部分性发作 又称局灶性癫,痫。多无意识障碍：,运动症状，如口角、眼睑、手指,和足趾等局部重复动作；,特殊感觉症状，如麻木感、针刺,感和幻觉等；,自主神经症状； 精神症状。,2010-3-12, 复杂部分性发作 又称精神运动 性发作，伴有意识障碍，即对环境 接触不良，对别人言语无反应，做 出无意识动作和搓手、抚面等，事 后不能回忆。, 部分性发作继发为全面性强直阵,挛性发作，又称为先兆。,2010-3-12,两侧大脑半球自开始同时受累，意识障 碍。, 失神性发作: 以意识障碍为主。,典型发作（ 小发作 ）：意

3、识丧失，突,然发生和突然停止，一次发作持续,530s，清醒后对发作无记忆。,非典型发作：意识障碍的发生和休止,比典型者缓慢；肌张力改变则较明显。,2全身性发作,2010-3-12, 强直阵挛性发作 (大发作)，意识丧失 和全身强直性, 最后阵挛性抽搐.开始到恢 复510min。,癫痫持续状态：一次发作持续30min以 上或连续多次发作，发作间期意识或神 经功能未恢复至通常水平。, 肌阵挛性发作： 突然、短暂、快速的 肌肉收缩，可能遍及全身，也可能限于 面部、躯干或者肢体。,2010-3-12,The EEG in seizure,of Epilepsy,2010-3-12,2010-3-12,

4、2010-3-12,第一节 抗癫痫药,抗癫痫药（antiepileptic drugs）发展较 慢，自1912年发现苯巴比妥后，直到1938,年才发现苯妥英。两种传统药物一直应用,至今。1964年发现了丙戊酸钠。近20余,年，又合成了很多新的药物，仍停留在对 症治疗水平。,2010-3-12,1. 起效慢, po约12h 达峰浓, 514d达稳态。 2、个体差异大，吸收慢不规则，不同制剂生物,利用度显著不同。肝药酶诱导剂,3、治疗量，不产生中枢抑制（与巴比妥类不,同）,过 量, 致 兴 奋 ， 不 影 响 学 习 工 作 、 智 力 发,育。,4、60%70%经肝药酶代谢为无活性衍生物,10

5、g/ml , 零 级 动 力 学 消 除 ， t 1/2 约 20 ,60h。 2010-3-12,苯妥英纳(phenytoin sodium),大仑丁(dilantin)*,作用机制,1、膜稳定作用,稳定膜电位，降低兴奋性（如神经元、,心肌细胞）。阻 止病 灶放电向正常组织扩散,抑制突 触传递的强直后增强。,与失活态的Na+ 通道结合，抑制Na+ 内流，阻止癫痫病灶,异常放电的扩散，对病灶异常高频放电无抑制作用。,抑制 L-、N-型Ca2+通道，抑制Ca2+内流。,大剂量，抑制K+内流，延长动作电位时程和不应期。,2 、高浓度增强中枢GABA功能（抑制GABA再摄取，诱导,GABA 受 体增

6、 生） 使Cl- 内 流， 出现 超极 化，抑制高频 放电。 2010-3-12,临床应用： 1 、 癫 痫 强 直 阵 挛 性 发 作 ( 大 发 作) 首 选 药 ， 对 复 杂 部 分性发作和单纯部分性发作有一定疗效，对失神发 作（小发作）无效（兴奋小脑，可诱发）。 2、治疗外周神经痛：三叉神经、坐骨神经、舌咽神 经痛（机理、膜稳定作用） 其神经元放电与癫痫有相似的发作机制。感觉通 路神经元在轻微刺激下即产生强烈放电，引起剧烈 疼痛。苯妥英钠能使疼痛减轻，发作次数减少,3、抗心律失常,室性，特别是强心苷中毒（首选） 2010-3-12,2010-3-12,不良反应,1. 局 部 刺 激

7、碱 性 较 强 ， 对 胃 肠 道 有 刺 激 性,宜饭后服，静脉注射易引起静脉炎,2.长期用药可致 牙龈增生 ，为胶元代谢改变,引起结缔组织增生的结果,注意口腔卫生，经常按摩牙龈，可防止或减轻。一般停,药36个月后可恢复,3.神经系统反应 ：,20 g/ml 眼球震颤,30 g/ml小脑前庭系统功能障碍(共济失调),40 g/ml 可引起精神改变。,50 g/ml 时以上出现 严重昏睡 以至昏迷,2010-3-12,4. 造血系统反应: 药后1 3周,巨幼细胞性贫血：抑制二氢叶酸还原酶叶酸吸收,及代谢障碍，补充甲酰四氢叶酸,过敏反应：皮疹亦较常见。,粒细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血。

8、应定期作血常规和肝功能检查。,5. 其他 偶见男性乳房增大、女性多 毛、皮疹等。妊娠早期用药偶致畸胎。,静脉注射过快时，可致心律失常、心脏抑制和,血压下降，宜在心电图监护下进行。,2010-3-12,药物相互作用,苯 妥 英 钠 为 肝 药 酶 诱 导 剂 ，能加速多种药物代谢,而降低药效。,卡马西平能降低苯妥英钠的血浓度，苯妥英钠也,能降低卡马西平的血浓度。,2010-3-12,杂部分性发作也有效。,苯巴比妥* 药理作用 镇静、催眠、抗颠痫 降低病灶内细胞膜兴奋性, 抑制病灶异常高频 放电 提高病灶周围正常组织的兴奋阈值, 限制癫痫 病灶异常放电的扩散 作 用 于 GABAA 受 体 ， 增

9、 加 Cl- 电 导 ， 使 膜 超 极 化，降低兴奋性；还可减少兴奋性递质的释 放。 为癫痫强直阵挛性发作首选药之一, 另外对复,2010-3-12,卡马西平 （carbamazepine）,酰胺咪嗪*,1. 对癫痫复杂部分性发作首选药；,对癫痫强直阵挛性发作和单纯部分性发作,也有一定疗效。,主要抑制神经细胞膜对Na+的通透性。,2. 外周神经痛 如三叉神经痛和舌咽神经,痛 ，,其疗效优于苯妥英钠。,3. 对防治躁狂抑郁 有一定 疗效。,2010-3-12,不良反应,用药早期可出现多种不良反应，,如头昏、眩晕、恶心、呕吐和共济失调等， 亦可有皮疹和心血管反应。但一般并不严 重，不须中断治疗，

10、一周左右逐渐消退。,少见而严重:包括骨髓抑制（再生障碍性贫,血、粒细胞、血小板减少）。,2010-3-12,丙戊酸钠,sodium valproate*,失神性发作疗效最好（首选之一）, 强于乙琥胺。,强直阵挛性发作和难治性癫痫也有一定疗效。,抑制电压敏感性Na+通道,抑制GABA转氨酶活性(代谢 ），增强谷氨酸脱羧酶活 性（合成），脑内GABA含量增高。,不良反应轻微而短暂, 治疗早期多见恶心、呕吐、嗜,睡、震颤和脱发等。,严重毒性为肝脏损害，肝脏毒性，一般不做首选。用药 期间定期检查肝功能。,2010-3-12,乙琥胺 ehosuximide*,仅对失神发作有效, 为首选药。,选择性阻滞丘

11、脑神经元T型Ca2+通道有关。,常见副作用为嗜睡、眩晕、呃逆、食欲不振 和恶心呕吐等。,偶见嗜酸性白细胞减少和粒细胞缺乏症。,2010-3-12,奥卡西平,为卡马西平的10-酮基的结构类似物，为前体 药物，在体内代谢为有活性的10- 羟基代谢,物。,与阻断电压依赖钠通道有关，稳定细胞膜抑 制放电，降低突触传递的兴奋性，还可使钾 内流增加,疗效与卡马西平类似，不良反应较少。,2010-3-12,加巴喷丁 gabapentin,抗癫痫机制可能与改变GABA代谢有关。,主要用于癫痫单纯部分性和复杂部分性发作。 不良反应有嗜睡、头晕、运动失调和疲劳等。,2010-3-12,拉莫三嗪 lamotrigi

12、ne,阻断Na+通道，并减少谷氨酸的释放。,癫痫单纯部分性、复杂部分性及失神性发作。,托吡酯 topiramate（妥泰）,钠通道，提高GABA激活GABAA受体的频率，从而,加强GABA诱导氯离子内流的能力，表明托吡酯可 增强抑制性神经递质作用，,用于伴有和不伴有继发性全身发作的部分癫痫发 作的辅助治疗。,2010-3-12,非氨酯 felbamate,提高惊厥阈，单用或合用治疗部分性癫痫发 作，也可合并用药治疗失神性发作和强直阵挛 性发作。,氨己烯酸 vigabatrin,该 药 抑 制 GABA 转 氨 酶 ， 使 脑 内 GABA 浓 度 增 高。临床用于复杂性部分性发作、婴儿痉挛，

13、West综合征。,2010-3-12,抗痫灵 antiepilepsirin,机制可能与升高脑内5-HT含量有关，可促进5- HT合成和释放。,广谱抗癫痫药，对各型癫痫均有不同程度的疗 效，主要对强直阵挛性发作效果好。发挥作用 时不产生精神抑制。,2010-3-12,苯二氮卓类,氯硝西泮 : 用于各型癫痫, 特别是癫痫,失神性发作和肌阵挛性发作。 地西泮: 癫痫持续状态首选药。 硝西泮: 失神性发作(小发作）。 氯巴占（clobazam，氧异西泮）,抗癫痫谱较广，可用于对其他抗癫痫药 无效的各种癫痫发作，尤其对失神性发 作和肌阵挛性发作疗效突出。,2010-3-12,抗癫痫药物应用的一般原则,

14、一、正确选药,正确选药来源于正确诊断。 临床类型（症状特点、脑电图）,大发作,苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等,癫痫持续状态 地西泮首选（iv）,精神运动性发作 卡马西平、苯妥英钠等,小发作,乙琥胺（首选）、丙戊酸钠、硝西泮等,2010-3-12,二、长期、规律用药,抗癫痫病药物治疗，目前仍 是一种对症治疗，用药时可控制症 状，停药后症状复发，甚至恶化， 导致癫痫持续状态。一般说， 大发 作 减 药 过 程 至 少 需 要1 年 ， 失 神 性 发 作6 个 月 ， 有 少 数 病 人 需 终 身 用 药，要长期规律服药，以保证有效 药物浓度。,2010-3-12,三、剂量个体化,抗癫痫药物的有

15、效剂量个体差异很大，一般先由小量开始， 逐渐加量，直至完全控制发作而无毒性反应为止。在急诊 情况下，开始可用负荷量。由于许多抗癫痫药需要连用数 日才能达稳态血浓，故增量不宜太急。根据血药浓度和临 床指征每隔1周调整一次剂量。,四、关于停药换药,癫痫治疗过程中，不宜随便更换药物，如因药物毒副作用更 换时，应采取逐渐过渡的方法，先在原药基础上加用新 药，而后逐渐减少原药至完全停用，以免出现癫痫持续状 态。,五、关于毒副作用,大多数抗癫痫药物在长期应用中，可致粒细胞减少，注意定 期查血相，有少数患者可出现过敏反应，肝、肾损伤等， 在治疗过程中，要认真观察，及时处理。,2010-3-12,第二节 抗惊

16、厥药,惊厥是各种原因引起的中枢过度兴奋的一种 症状，表现全身骨骼肌不自主的强烈收缩,小儿高热、破伤风、癫痫大发作、癫痫持续,状态、子痫和中枢兴奋药中毒等,常用药物：巴比妥类、水合氯醛、地西泮,（iv）,2010-3-12,硫酸镁（magnesium sulfate）,特点：给药途径不同，作用性质、用途不同。,镁离子(Mg 2+):,细胞内重要的阳离子, 是磷酸盐转移酶和需,要ATP参加的酶的辅基或激活剂。,体 内 的 镁 约50% 以 难 溶 形 式 存 在 于 骨 中, 5%,以Mg 2+存在于细胞内。,1口服,下泻利胆,2注射 1）中枢神经系统:镇静和抗惊厥作用, 与 增加细胞外液Mg 2+有关。,2）抗惊厥作用:,箭毒样骨骼肌松弛作,用。 3）心血管系统: 血管扩张, 血压下降, 主要用于高血压危象。,3局部外用 50%高渗溶液湿敷,消炎消 2010-3-12,药理作用与临床应用,2010-3-12,机制,1.抑制中枢神经的作用,