癌性疼痛规范化治疗-李勇.ppt

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1、癌痛规范化和个体化评估,广东省中医院 李勇,2015年最新调查研究,10个亚洲地区医生与患者癌痛管理现状调查,yong-chul kim,et al.Cancer Medicine. 2015.Epub ahead of print,研究目的,调查亚洲目前癌痛管理现状,其中包括 癌痛对癌症患者生活质量影响 患者描述癌痛情况 医生对癌症患者癌痛评估情况 阿片类药物使用情况,yong-chul kim,et al.Cancer Medicine. 2015.Epub ahead of print,研究方法,参与国家:10个亚洲国家,包括中国,香港,印尼,菲律宾,韩国,马来西亚,新加坡,台湾,泰国,

2、越南 研究时间:4个月,2013年09月12月 研究方法:无对照,问卷调查,问题设计由16名亚洲资深癌痛专家,严格遵循ESOMAR标准来制定 研究对象:医生及患者,yong-chul kim,et al.Cancer Medicine. 2015.Epub ahead of print,研究方法,医生纳入标准:由国家机构,医疗机构,社会医疗等机构及其他合法组织随机挑选 医生排除标准:医药公司聘用或相关医务人员 患者入组标准:大于18岁,通过患者自发组织推荐,医生推荐,患者推荐,网络组织,现场招募,电话招募等获得 患者排除标准:医疗,制药,市场等疼痛相关组织有关患者,研究方法,共纳科463名医生

3、 基本资料如下,yong-chul kim,et al.Cancer Medicine. 2015.Epub ahead of print,结果,共纳1190名患者 基本资料如下,yong-chul kim,et al.Cancer Medicine. 2015.Epub ahead of print,结果,疼痛对患者生活质量影响,影响日常生活 影响睡眠 影响精神及注意力 依赖他人 生活质量不受影响,yong-chul kim,et al.Cancer Medicine. 2015.Epub ahead of print,结果,患者害怕成瘾 患者副作用 患者不报告医生疾病情况 医生护士评估不当

4、 疼痛管理或姑息治疗缺乏 疼痛药物监管过严 医生不愿意使用阿片类药物 患者无法支付阿片类药物费用,Inadequate assessment of pain was recognized as a barrier to therapy optimization by 49.7% of physicians.,结 论,证实癌痛严重影响患者生活质量 疼痛评估不充分 加强宣教 正确,足量使用阿片类药物,yong-chul kim,et al.Cancer Medicine. 2015.Epub ahead of print,癌痛评价的规范化,“Total pain”概念,整体痛的提出 由 Cicel

5、y Saunders在20世纪60年代提出 定义:病人在生命末期所经历的包括生理、心理、社会、精神等诸多层面的强烈的痛苦,整体痛的定义包含诸多层面,心理,Rod MacLeod. Goodfellow symposium 2007.,病因规范化-规范化管理(量/质),不同的原因均可导致疼痛的发生(causes) 肿瘤本身(组织损伤、神经损伤) 肿瘤治疗(化疗所致周围神经病变;放疗所致口腔粘膜炎、开胸术后综合征等) 肿瘤患者其它类型疼痛(骨关节炎、纤维肌痛症等),不同调节因素与疼痛相互作用:抑郁/焦虑;心理疾患;化学处理;认知障碍(modulators),Hui D, Bruera E. J C

6、lin Oncol. 2014, 32(16): 1640-6.,病因规范化评估 ( MULTIDIMENSIONAL ASSESSMENT),1.Causes Cancer Cancer treatments Non-cancer 3.Predictive factors Alcoholism Smoking,2.Modulating factors Depression/anxiety Spiritual distress(精神困扰) Chemical coping, Cognitive impairment(认知障碍) 4.Re-assesement PPG clinical respo

7、nse,规范化癌痛评估流程,Hui D, Bruera E. J Clin Oncol. 2014, 32(16): 1640-6.,1. 常规疼痛筛查(从0到10,询问患者过去24小时的疼痛情况intensity,2.评估疼痛特征(包括疼痛定位、治疗史、爆发痛次数、疼痛性质、促发因素,从而确定疼痛机制)causes,3.评估疼痛调节因素(包括是否有心理障碍、精神问题、认知问题等)modulator/predicative,4.确定个体化疼痛控制目标(从0到10,让患者选择一个合适自己的疼痛水平)PPG,5.制定个体化的疼痛控制计划(止痛:基于疼痛机制、个体选择及以前治疗史;心理障碍:咨询;认

8、知损害:治疗潜在原因)management,6.有规律地再评估(随访的间隔个体化;个体化的疼痛控制目标是否达到?;药物副作用与依从性等)re-assessment,1.癌痛特征评估cause,对于癌痛的全面评估,提出有趣的LMNOPQRST法,Comprehensive pain assessment involves a careful inquiry of pain characteristics. In addition to pain intensity, location, medical treatments, number of episodes, onset, position

9、, quality, radiation, severity, and triggers (a useful mnemonic is LMNOPQRST) can provide important diagnostic clues to the mechanism of pain and informpersonalized management.,Intensity:强度,Location:定位,Medical treatment:治疗史,Number of episodes :发作次数,Onset:发作情景,Position:方位,Quality:疼痛性质,Radiation:放射性,S

10、everity:严重性,Triggers:促发因素,Hui D, Bruera E. J Clin Oncol. 2014, 32(16): 1640-6.,2.调节因素规范化评估(modulator ) -精神困扰与疼痛,Hui D, et al. Am J Hosp Palliat Care. 2011, 28(4):264-70.,Hui D等对113例入住MD安德森肿瘤中心急性姑息治疗单元的晚期癌症患者进行精神困扰相关评估,并研究其与躯体症状之间的关系 结果显示,精神困扰患者与疼痛和抑郁的发生相关,*关于存在精神困扰的评价,共7项情绪表现,其中存在2项或以上负性情绪表现,即可确定,这7

11、项是:希望VS绝望;个体心灵的完整性VS个体心灵的碎裂;勇气VS焦虑/恐惧;个体之间的紧密性VS疏远感;生活有意义VS无意义;感恩VS内疚;有力VS无助,病例报告:规范化评估调节因素重要性,举一个例子来说明,同样表现为腹痛的患者,确有不同的原因,因此处理也不同,Hui D, Bruera E. J Clin Oncol. 2014, 32(16): 1640-6.,定义: 谵妄也常称为急性精神错乱,表现为注意力障碍、意识错 乱、认知或感知功能障碍,常表现为急性发作、反复变化 病因: 1.癌症患者尤其在终末期患者中,谵妄发生率较高 ,高 达25% 85% ,是危重症患者常见的临床表现 2.阿片类

12、药物的副反应。 常用治疗药物:氯丙嗪.氟哌啶醇.奥氮平.喹硫平.利培酮(禁用安定),谵妄(delirium),1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unitJ. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762. 2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TRM. Ame

13、rican Psychiatric Pub, 2011. 3.Bush S H, Bruera E. The assessment and management of delirium in cancer patientsJ. The Oncologist, 2009, 14(10): 1039-1049. 4.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidanceJ. BMJ, 2010, 341.,3.癌痛控制预测因素(pr

14、edictive factors),饮酒(CAGE量表) 吸烟,酗酒与嗜烟疼痛评估,酗酒与嗜烟的患者有更高的疼痛强度和更需要阿片类药物,Parsons HA,et al. J Palliat Med. 2008, 11(7):964-8,关于酗酒评价的CAGE问卷(共4个问题),接受阿片药物的患者数量和平均阿片剂量,按照是否酗酒来区分的患者基线疼痛评分,4.规范化的疼痛控制计划制定,病因(cause):基于疼痛机制、个体选择及以前治疗史; 调节因素(modulator):心理障碍:咨询;认知损害:治疗潜在原因 预后因素(predictive factor):吸烟和饮酒,5.评价疼痛缓解(Pai

15、n relief),临床缓解(Clinical response: relief 30% or 2 point pain reduction)。 控制目标缓解(Personalized pain goal response: pain personalized pain goal)。,个体化癌痛控制目标(personalized pain goal (PPG)),PPG can be obtained by asking a patient to identify the maximal intensity of pain from 0 to 10 (0, no pain; 10, worst

16、 pain) that would still be considered comfortable,疼痛定义 Pain is defined as an unpleasant, multidimensional, sensory, and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in relation to such damage/疼痛是与实际或潜在组织损伤相关的、不愉快的、多方面的、感觉和情绪体验,Hui D, Bruera E. J Clin Oncol. 2014, 32(16): 1640-6.,PPG验证研究,Dalal S, et al. Cancer. 2012, 118(15):3869-77,*随访期:1-6周,中位随访14天 *Clinical response:疼痛评分降低2分或较基线降低30%; *PPG反应:即疼痛评分降低到PPG或以下,为了验证PPG

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