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1、心律失常,传导系统,窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维,心律失常,频率异常,节律异常,起源异常,传导速度,激动顺序,定义:心脏活动中冲动的频率、节律、起源部位和传导速度与激动次序发生异常称心律失常。,一.冲动形成异常 窦房结心律失常 异位心律(房性、 交界性、室性) 二、冲动传导异常 生理性( 干扰及房室分离) 病理性 (传导阻滞) 房室间传导途径异常(预激综合征),心律失常的分类,病史 体检 ECG Holter 食管心电图 心内电生理检查,心律失常的诊断,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 病态窦房结综合征,窦性心律失常,正常窦性心律: 冲动起源于窦房结,EC
2、G示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立,avR导联倒置,P-R间期0.12-20秒。频率60-100次/分 窦性心动过速:窦性心律,频率100次/分 窦性心动过缓:窦性心律,频率60次/分,窦性心律失常,窦性停搏 窦房结停止发放冲动。 ECG:长间期内无P波发生,或P波和QRS均不出现,长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。,窦性心律失常,窦房阻滞:窦房结冲动传导至心房时 发生延缓或阻滞 I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断 III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别 (II度)莫氏I型: PP渐短,直至出现一长PP,长PP2个基本PP (II度)莫氏II型 : 长PP为基本PP间期的整数
3、倍,PR间期固定,窦性心律失常,心电图表现: 持续而显著的窦性心动过缓(50次/分) 窦性停搏和窦房阻滞 窦房阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓心动过速综合征(慢-快综合征),简称病窦综合征,由窦房结及周围组织病变导致功能减退,产生多种心律失常的综合表现。,病态窦房结综合征,临床表现: 与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现。 诊 断: 典型ECG表现 临床症状与心电图改变存在明确的相关性 其它有价值的检查: 固有心率测定,Holter,阿托品试验,食道调搏( 窦房结恢复时间和校正恢复时间测定),病态窦房结综合征,治 疗: 1.无症状:不必治疗 2.有症状:安装心脏起搏器 3.慢快综合症: 安装
4、心脏起搏器后,应用抗快速心律失常药,病态窦房结综合征,房性早搏 房性心动过速 心房扑动 心房颤动,房性心律失常,病因:各种器质性心脏病或正常人 ECG: 提前出现的异常形态的P/波 P/波后QRS可正常或畸形(室内差传),亦可P波后无QRS波(房早未下传) 多有不完全代偿间歇,房性期前收缩,治 疗: 病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡 无症状时不需治疗 有症状者,可选用镇静药、阻滞剂、心律平、异搏定等,房性期前收缩,分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速 (一)自律性房性心动过速 病因:严重器质性心脏病和洋地黄中毒,房性心动过速,(一)自律性房性心动过速 心电图: P波形态与窦性不同 心房率通常
5、为150-200次/分 发作开始时可有心率逐渐加速(温醒现象) P波之间 的等电位线存在 可伴有房室传导阻滞,房性心动过速,(一) 自律性房性心动过速 治疗: 如心室率快(140次/分),由洋地黄中毒所致,或有血流动力学障碍时要紧急处理。 洋地黄中毒引起者: 停用洋地黄; 如血清钾不高,口服或静脉补钾 已有高钾者,可选用普萘洛尔、普罗帕酮等 非洋地黄中毒者: 应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 不能转为窦性心律,可用IA、IC或III类药。,房性心动过速,(二) 折返性房性心动过速 病因: 常发生在器质性心脏病人,特别有心房病变者。 心电图: 与自律性房速相似,但电刺激能发和终止心动速 治疗
6、: 同阵发性室上性心动过速。,房性心动过速,(三) 紊乱性房性心动过速: 病因:多见COPD和充血性心衰的老年人, 亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人,房性心动过速,(三) 紊乱性房性心动过速: 心电图: 3种或以上形态不同的P波,PR间期各不相同 心房率100-150次/分; 部分P波不下传致心室率不规则。,房性心动过速,治 疗: 原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。 抗心律失常药:维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮,病 因: 阵发性房扑可发生于无器质性心脏者 持续性房扑见于多种疾病 临床表现:房扑时心室率不快时可无症状 心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰,心房扑动,心电图: P波消失,代之以锯齿状扑动
7、波(F波),扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分; 心室率不规则或规则,取决于房室传导比例是否恒定 QRS形态正常或畸形(差传)。,心房扑动,治 疗: 原发病的治疗; 最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律 药物: 洋地黄、钙阻滞剂(维拉帕米)、阻滞剂 可减慢房扑的心室率; 胺碘酮或普罗帕酮 可能转复房扑为窦性心律,心房扑动,病因: 阵发性:可见于正常人,在运动、手术后。 心肺疾患发生急性缺氧时, 持续性:多见于风心、冠心、高心、甲亢。 临床表现: 房颤的症状与心室率的快慢有关。 心室率慢时,可无症状 心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。 房颤病人体循环栓塞的危险较高。 体
8、检:第一心音强弱不一; 心律绝对不整; 脉搏短绌。,心房颤动,心电图: P波消失,代之以小而不规则的f波; 心室率极不规则; QRS波形态正常或畸形(差传)。,心房颤动,治 疗: 一、急性房颤:处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。 明显血流动力学障碍:同步直流电复律。 无血流动力学障碍:减慢心室率,随后复律 减慢心室率药物:洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等 复律:可同步电复律或药物(IA、IC、III类) 。 3、 预防栓塞,心房颤动,治 疗: 二、慢性房颤:阵发性、持续性、永久性。 原 则:复律并防止复发、控制心室率、预防栓塞 阵发性Af:同急性房颤 持续性Af:争
9、取复律(根据Af持续时间、心房大小等),预防复发 复律:可同步电复律或药物(IA、IC、III类) 永久性Af :控制心室率、预防栓塞,心房颤动,三、预防栓塞并发症 有栓塞的高危因素 (有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等) 长期抗凝,口服华法林,INR:2.0-3.0 无栓塞的高危因素: 阿斯匹林 0.1- 0.3/日 复律时抗凝: 复律前华法令3周,持续至复律后4周。 如需紧急复律,可用肝素抗凝,心房颤动,交界性早搏 交界性心律 非阵发性结性心动过速 阵发性室上速,房室交界性心律失常,交界性早搏 心电图:提早出现的QRS波,QRS波形可正常或变形,逆行P波可位于QRS波之前
10、(PR0.12s)、之中或之后(RP0,20s) 通常不需治疗。,房室交界性心律失常,多为折返机制引起 分为 房性心动过速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 其中前二类占90%左右。,阵发性室上性心动过速,房室结折返性心动过速的发生机制:,阵发性室上性心动过速,临床表现: 1.心动过速起止突然、持续长短不一 2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度,阵发性室上性心动过速,房室结折返性心动过速的心电图: 心率140250次/分,节律整齐; QRS形态可正常或畸形 P波为逆行性(、aVF倒置),常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部 起始突然,通常由
11、一个房早诱发,房早经慢径路下传,产生一个长PR间期,随后出现心动过速。,阵发性室上性心动过速,治疗: 一、终止急性期发作 刺激迷走神经:颈动脉窦按摩,Valsalva动作 腺苷与钙通道阻滞剂 洋地黄与阻滞剂 IA、IC、III类抗心律失常药 升压药:低血压患者 直流电复律:有血流动力学障碍,阵发性室上性心动过速,治疗: 二、预防复发 洋地黄、长效钙通道阻滞剂、 IA、IC、III类抗心律失常药或受体阻断剂 三、经导管消融术,阵发性室上性心动过速,心房冲动提前激动心室的部分或全部,或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维,预激综合
12、征,Wolff-Parkinson-White综合征,PR0.12; QRS波起始部位粗钝波,终未部分正常; 继发性ST-T改变 A、B型预激:根据V1导联QRS波主波方向,预激综合征,正向性房室折返性心动过速,预激综合征合并的心律失常,2.反向性房室折返性心动过速 QRS宽大畸形,节律整齐; QRS波前可见P波,P波与QRS波有固定关系 此型心动过速易与室速混淆,预激综合征合并的心律失常,3.预激综合症合并房颤或房扑 可产生极快的心室率,甚至演变为室颤,预激综合征合并的心律失常,治 疗 如无其它心律失常,无需治疗 合并正向房室折返性心动过速:治疗同房室结折返性心动过速 合并房颤或房扑:如有晕
13、厥、低血压,电复律 药物可用:IC类或III类,不能用洋地黄、维拉帕米 3. 经导管消融或外科手术,预激综合征,室性早搏 室性心动过速 心室扑动和颤动,室性心律失常,病因:各种心脏病,也可见于正常人 临床表现:心悸,发作频繁或时间过长时,可有心绞痛或低血压,室性并行心律,室性期前收缩,PVC 模式,二联律 三联律 四联律,心电图: 提前出现宽大畸形QRS波,QRS0.12, QRS前后无相关的P波,继发性ST-T改变 完全代偿间期; 一般配对间期恒定 二联律、三联律、成对室早 室性并行心律:(a)配对间期不固定;(b)长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍;c)室性融合波,
14、室性期前收缩,治 疗: 一、无器质性心脏病 无明显症状:不必使用药物治疗 有明显症状:消除症状为目的, 阻滞剂、心 律平等 二、急性心肌缺血 频发、多源、成对或R on T的室早,静脉使用利多卡因;无效时可用普鲁卡因胺 三、慢性心脏病变 心肌梗死后合并心衰伴室早:胺碘酮,室性期前收缩,病 因:各种器质性心脏病患者, 特别是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等 临床表现:因发作时心室率、心动过速 持续时间、原有心脏病变而各不相同 非持续性室速:常无症状 持续性室速:低血压、晕厥、心绞痛,室性心动过速,心电图: 3个或以上的室早连续出现; QRS宽大畸形,时间0.12,有继发性ST-T改变; 心室率通常为1
15、00250次/分,整齐; 房室分离; 心室夺获和室性融合波; 通常发作突然开始,室性心动过速,支持室上速并差传: 由期前发生的P波开始 P波与QRS波相关,常呈现1:1,亦可呈其它比例 右束支阻滞图形多见,V1呈rSR(三相波) 长短周期序列,室速与室上速并差传的鉴别,支持室速: 室性融合波 心室夺获 房室分离(有室房逆传时消失) QRS波电轴左偏,时限0.14” 全部胸导联QRS波呈同向性,室速与室上速并差传的鉴别,治疗原则: (1)无器质性心脏病: 非持续性室速:如无症状及晕厥,不需进行特 别治疗; 持续性室速:无论有无器质性心脏病, 均应治疗; (2)有器质性心脏病: 非持续性和持续性室
16、速均治疗,室性心动过速,(一) 终止急性发作: 药物: 利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。 2.电复律: 药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。 3.洋地黄中毒所致室速: 不宜用电复律,可用苯妥因钠、利多卡因。 4.特发性室速: 可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射。,室性心动过速,(二) 预防复发 寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变,如缺血、低血压、低血钾、心衰。 药物:可用阻滞剂、胺碘硐等 植入式心脏复律除颤器(ICD)、导管消融,室性心动过速,连续3个或以上发生的、起源于心室的QRS波群,频率通常为60110次/分; 心动过速的开始呈渐进性,可出现心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律; 可见室性融合波和心室夺获。,ECG,加速性室性自主心律,病因: 常见于AMI再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。 治疗: 病人常无症状,去除病因后多可恢复 心室率过快或有RonT,